Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа под действием аллергенов и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, ринорея, чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и рассматривается как фактор риска развития БА.

Основные группы аллергенов

Примечание

NB! У пациентов с поллинозом часто наблюдаются реакции на растительные продукты из-за общих эпитопов пыльцевых и пищевых аллергенов (пыльцево‑пищевой синдром, от орального аллергического синдрома до системной анафилаксии).

Пыльца растений:

• Весна (апрель–май): деревья (берёза, ольха, орешник, дуб и др.)
• Раннее лето (июнь – середина июля): злаковые/луговые травы (тимофеевка, овсяница, рожь, мятлик и др.)
• Позднее лето – осень (середина июля – сентябрь): сорные травы (подсолнечник, полынь, амброзия, лебеда, крапива и др.)

Домашняя пыль:

• Клещи Dermatophagoides pteronyssinus и D. farinae
• Библиотечная пыль, тараканы

Эпидермальные аллергены:

• Шерсть и эпителий кошек, собак, лошадей и др.

Грибковые аллергены:

• Плесневые грибы

Профессиональные аллергены:

• Мука, лекарства, латекс, пух, перо, животные и др. (пекари, медики, зоотехники и т.п.)

Пищевые аллергены:

• У пациентов с поллинозом возможна перекрёстная реактивность с растительными продуктами (пыльцево‑пищевой синдром) — от орального аллергического синдрома до анафилаксии

Споры грибов и аллергены клещей, хотя и относятся к круглогодичным аллергенам, имеют сезонные колебания концентрации, поэтому персистирующий АР может протекать волнообразно с сезонными вспышками.

IgE-опосредованная реакция немедленного типа:

• Аллерген попадает в организм, фрагментируется антиген-презентирующими клетками и представляется Th2-клеткам, которые вырабатывают ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и экспрессируют CD40L, что запускает синтез IgE В-клетками.
• Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на высокоаффинных рецепторах FcεRI тучных клеток слизистых оболочек и базофилах, а также на низкоаффинных FcεRII на В-лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах и, возможно, Т-лимфоцитах.
• При повторном поступлении аллергена происходит его связывание с IgE, запускается каскад биохимических превращений мембранных липидов, и высвобождаются медиаторы воспаления: гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4, фактор активации тромбоцитов и плазменные кинины.
• Эти медиаторы вызывают патофизиологическую фазу атопической реакции: повышается сосудистая проницаемость, развивается отёк, сокращается гладкая мускулатура, усиливается секреция слизистых желез и раздражаются периферические нервные окончания.

Ранняя фаза аллергической реакции развивается в первые минуты после контакта с аллергеном и проявляется зудом, чиханием и водянистыми выделениями из носа.

Поздняя фаза формируется через 4–6 часов и сопровождается заложенностью носа, назальной гиперреактивностью и аносмией.

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением микрокровотока и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Далее в ткани накапливаются базофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты, тучные клетки и клетки Лангерганса, которые после активации также выделяют провоспалительные медиаторы и поддерживают аллергическое воспаление.

Поздняя фаза и клеточная инфильтрация приводят к изменению общей реактивности слизистой оболочки носа; на этом фоне последующие контакты с аллергеном вызывают более выраженные симптомы — это описано как праймирующий эффект.

Также отмечена неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа: повышенная чувствительность к резким запахам, изменениям температуры и другим раздражителям; в её основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

Примечание

NB! Понимание патогенеза важно для понимания действия АСИТ терапии, т.к. АСИТ действует на раннюю и позднюю фазу аллергического ответа, подавляет миграцию эффекторных клеток в зону аллергического воспаления и способствует индукции иммунологической толерантности через регуляторные Т-лимфоциты.

• Распространенность АР в разных странах мира составляет 4–32%, в России – 10–24%.
• По данным ISAAC, средняя распространенность симптомов АР среди 6–7-летних детей составляет 8,5%, а среди 13–14-летних детей — 14,6%.
• По результатам GA2LEN с участием России распространенность симптомов АР у подростков 15–18 лет составила 34,2%; при углубленном обследовании диагноз АР был подтверждён в 10,4% случаев.
• АР часто ассоциирован с БА: БА выявляется у 15–38% пациентов с АР, а симптомы АР отмечают 55–85% пациентов с БА.
• Заболевание чаще дебютирует в первой половине жизни — в дошкольном или подростковом возрасте.

По этиологическому фактору:

• Сезонный (САР)
• Круглогодичный/бытовой (КАР)
• Профессиональный АР

По характеру течения:

• Интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году
• Персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году

По степени тяжести:

• Лёгкая степень — слабовыраженные симптомы, не нарушающие дневную активность и сон
• Средняя степень — симптомы мешают работе, учёбе, спорту и нарушают сон
• Тяжёлая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни и резко нарушают ночной сон

По стадии заболевания:

• Обострение
• Ремиссия

Отдельная форма — локальный АР: характерные симптомы сочетаются с отрицательными стандартными аллерготестами, при этом специфические IgE выявляются в назальном секрете и/или положительны провокационные назальные тесты. (Провокационный назальный тест в России не делают)

Основные симптомы АР:

• Заложенность носа
• Ринорея
• Чихание (парадоксальное)
• Зуд в полости носа
• Снижение обоняния

Дополнительные симптомы:

• Характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса
• Раздражение, отёчность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа
• Носовые кровотечения
• Боль в горле, покашливание
• Боль и треск в ушах, нарушение слуха

Общие неспецифические симптомы:

• Слабость, недомогание, раздражительность
• Головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания
• Нарушение сна, подавленное настроение
• Редко — повышение температуры

Для САР характерны сезонные обострения и пыльцево‑пищевой синдром; симптомы вариабельны по времени и интенсивности и уменьшаются вплоть до полного исчезновения при отсутствии контакта с аллергеном.