Аменорея и олигоменорея

Аменорея - это симптом, обозначающий отсутствие менструаций или их прекращение у девушки или женщины репродуктивного возраста.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.

Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.

Комментарий: Классическое определение термина «аменорея» подразумевает под собой отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у ранее менструировавшей пациентки.

Олигоменорея - нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 38 дней; или частота менструаций менее 10 в год.

Конкретные критерии диагностики олигоменореи в зависимости от длительности межменструальных интервалов и числа лет после менархе:

• не более 90 дней - в течение 1 года после менархе

• не более 45 дней – от 1 до 3 лет после менархе

• не более 38 дней при продолжительности заболевания более 3 лет после менархе

Физиологическая аменорея включает беременность, естественную менопаузу, грудное вскармливание.

Олигоменорея и аменорея (за исключением маточной формы), как правило, являются клиническими проявлениями овуляторной дисфункции, диапазон которой варьирует от эпизодических нарушений в виде недостаточности лютеиновой фазы до хронических - в виде стойкой ановуляции и аменореи.

Согласно классификации HyPO-P FIGO 2022 года, овуляторные нарушения подразделяют на 3 основных типа в зависимости от уровня поражения репродуктивной оси - гипоталамический, гипофизарный, яичниковый, и отдельно (из-за неоднозначности трактовок и сложности патогенеза) выделяют 4-й тип – синдром поликистозных яичников (СПЯ).

Олигоменорея или аменорея наиболее часто возникают вследствие нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сопровождающихся гипоэстрогенией и/или ановуляцией:

• функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

• гиперпролактинемия

• преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

• синдром поликистозных яичников

Причиной аменореи могут быть пороки развития матки и влагалища:

• синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера

• синдром нечувствительности к андрогенам

• атрезия гимена

• изолированная вагинальная агенезия

• повреждения эндометрия различного генеза (синдром Ашермана)

Первичная аменорея, связанная с нарушением функции гипоталамуса

Наиболее часто проявляется первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, в основном обусловленным мутациями генов, отвечающих за секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и чувствительность к нему.

Первичный гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с аносмией является патогномоничным признаком синдрома Каллмана. Развитие синдрома связано с нарушением миграции гонадотропин-рилизинг нейронов в передние отделы гипоталамуса. Заболевание генетически обусловлено, характеризуется дефектом гена KAL1 в Х-хромосоме и наследуется аутосомно-рецессивно.

Вторичная аменорея, связанная с дисфункцией гипоталамуса

Наиболее частой причиной является ФГА. Для данной формы аменореи характерно прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок и / или снижения массы тела. В патогенезе данной формы аменореи важную роль играет лептин, являющийся регулятором секреции ГнРГ и снижающийся при хроническом энергетическом дефиците.

К редким формам гипоталамической аменореи относят опухоли гипоталамической области или инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита.

Аменорея, обусловленная патологией гипофиза

Наиболее часто развивается в результате гиперпролактинемии. Механизм развития гиперпролактинемии обусловлен нарушением дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина гипоталамусом, а также стимуляцией секреции пролактина тиреотропным гормоном (ТТГ), ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином, окситоцином, снижением функции почек и печени.

Редкими причинами гипофизарной аменореи могут быть:

• синдром «пустого» турецкого седла

• опухоли гипофиза, секретирующие гонадотропины, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ)

Синдром пустого турецкого седла обусловлен дефектом диафрагмы турецкого седла, в результате чего от давления спинномозговой жидкости происходит деформация гипофиза и нарушение транспорта либеринов.

Поражения гипофиза в результате острого инфаркта или некроза могут приводить к развитию синдрома Шихана, сопровождающегося дефицитом СТГ, гонадотропинов, АКТГ и ТТГ или к пангипопитуитаризму.

Первичная яичниковая аменорея

К первичной яичниковой аменорее можно отнести различные формы дисгенезии гонад, развивающихся в результате хромосомных аномалий:

• синдром Шерешевского-Тернера

• чистая дисгенезия гонад

• синдром Свайера

Более редкие формы первичной яичниковой аменореи могут быть связаны с дефектом ферментных систем – 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы, в результате чего нарушается стероидогенез, синтез андрогенов или их ароматизация в эстрогены.

Вторичная яичниковая аменорея

Наиболее часто встречается ПНЯ, развивающаяся в результате истощения овариального резерва и подразделяющаяся на генетическую, аутоиммунную, идиопатическую и ятрогенную формы.

Олигоменорея при СПЯ

Олигоменорея, особенно с менархе, наиболее часто является характерным признаком СПЯ.

Механизм развития олигоменореи и аменореи при СПЯ связан с различными гормональными нарушениями:

• нарушения секреции и действия гонадотропинов

• нарушения секреции андрогенов

• нарушения секреции инсулина

Для каждой второй пациентки с СПЯ характерна гипоталамическая дисфункция секреции ГнРГ, способствующая преимущественному синтезу ЛГ в сравнении с ФСГ. В результате гиперсекреции ЛГ происходит стимуляция тека-клеток и увеличение продукции андрогенов в яичниках.

В ряде случаев олигоменорея может являться следствием функциональных кист яичников (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), в результате чего поддерживается постоянный уровень эстрадиола или прогестерона, что препятствует циклическим колебаниям половых гормонов и нарушает отторжение эндометрия.

Маточные формы аменореи

Маточные формы аменореи, связанные с отсутствием матки, представлены 2-мя формами:

1. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера - этиология заболевания точно не известна. Возможной причиной являются мутация гена АМГ или его рецептора, идентифицирована мутация галактоз-1-фосфат-уридил трансферазы.

2. Синдром полной нечувствительности к андрогенам - патогенез заболевания обусловлен мутацией гена андрогенового рецептора при мужском кариотипе. В результате этого происходит развитие гонад, сохраняется секреция АМГ, сопровождаемая регрессом мюллеровых протоков и отсутствием развития матки, ее придатков и верхней трети влагалища.

Другие анатомические дефекты (агенезия влагалища, атрезия гимена), приводящие к первичной маточной аменорее, встречаются редко.

Развитие вторичной маточной аменореи может быть обусловлено наиболее часто внутриматочными вмешательствами или перенесенным послеродовым эндометритом, в результате чего формируются внутриматочные синехии. При полной облитерации полости матки синехиями формируется синдром Ашермана.

Эндокринные заболевания

Олигоменорея и аменорея могут быть обусловлены такими эндокринными заболеваниями, как:

• врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

• надпочечниковая недостаточность

• гиперкортицизм

• андроген-продуцирующая опухоль яичника или надпочечника

• тиреоидная дисфункция

Среди женщин репродуктивного возраста распространенность аменореи варьирует от 5% до 13%, олигоменореи - от 8% до 22%.

Соотношение первичной и вторичной аменореи – 1:10.

Кодирование по МКБ-10

• N91 - Отсутствие менструаций; скудные и редкие менструации

• N91.0 - Первичная аменорея

• N91.1 - Вторичная аменорея

• N91.2 - Аменорея неуточненная

• N91.3 - Первичная олигоменорея

• N91.4 - Вторичная олигоменорея

• N91.5 - Олигоменорея неуточненная

• N92.5 - Другие уточненные формы нерегулярных менструаций

• Е28.8 - Другие виды дисфункции яичников

Выделяют первичную и вторичную аменорею.

Общепризнанной классификации олигоменореи нет, однако, как и аменорею, ее подразделяют на первичную и вторичную.

Овуляторные нарушения подразделяют на 4 типа - гипоталамический, гипофизарный, яичниковый, СПЯ.

Клиническая картина определяется формой аменореи. Для всех форм аменорей длительностью более 1 года характерно наличие бесплодия.

1. Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне гипоталамуса

Первичная гипоталамическая аменорея:

А. Синдром Каллмана характеризуется первичным гипогонадотропным гипогонадизмом, отсутствием развития вторичных половых признаков, аменореей в сочетании с аносмией.

Вторичная гипоталамическая аменорея:

Б. Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА). Для данной формы аменореи характерно прекращение менструаций на фоне энергетического дефицита за счет потери массы тела, чрезмерных физических нагрузок, стресса. Нередко выявляются субсиндромальные психические нарушения в виде расстройств приема пищи (анорексия, булимия), биполярного расстройства, тревожно-депрессивные расстройства.

2. Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне передней доли гипофиза

При опухолях гипофиза могут наблюдаться прогрессирующие головные боли, нарушение полей зрения, симптомы связанные с избыточной секрецией тропных гормонов: ТТГ (гипертиреоз), АКТГ (болезнь Кушинга), СТГ (акромегалия). Гиперпролактинемия может проявляться галактореей, снижением либидо.

При неопухолевых формах поражения гипофиза, таких как синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана, пангипопитуитаризм, наблюдаются симптомы дефицита тропных гормонов.

3. Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников

А. Дисгенезия гонад:

С аномальным кариотипом – синдром Шерешевского-Тернера (45Х0, мозаичные формы):

• первичная, реже вторичная аменорея

• молочные железы не развиваются или выражены очень слабо

• низкий рост

• крыловидные складки кожи в области шеи

• высокое «готическое небо»

• бочкообразная грудная клетка

• вальгусная девиация суставов

• пороки развития сердечно-сосудистой системы

С нормальным кариотипом – чистая дисгенезия гонад 46ХХ, синдром Свайера 46ХУ:

• первичная аменорея

• отсутствие развития молочных желез

• скудное оволосение в области лобка и подмышек

• мужской тип телосложения

• высокий рост

Б. Дефицит ферментных систем – 17-альфа гидроксилазы, 17,20- лиазы, ароматазы

Клиническая картина заболевания определяется уровнем нарушения стероидогенеза.

При дефекте 17-альфа гидроксилазы (обусловленного мутацией гена СУP17A1):

• первичная аменорея

• отсутствие развития вторичных половых признаков

• нарушения водно-электролитного баланса в связи с увеличением уровня альдостерона

• артериальная гипертензия

При дефиците 17,20- лиазы:

• клинические проявления схожи, за исключением артериальной гипертензии, нехарактерной для этих пациенток

• пациентки нередко предъявляют жалобы на боли внизу живота, связанные с развитием множественных функциональных кист яичников

В. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

Характеризуется развитием вторичной гипергонадотропной аменореи у женщин в возрасте до 40 лет вследствие истощения овариального резерва. Отмечаются слабовыраженные симптомы эстрогендефицита в виде:

• вегето-сосудистых расстройств

• психоэмоциональных расстройств

• вульвовагинальной атрофии

• снижения либидо

Г. Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

Характеризуется:

• олигоаменореей с менархе (олиго/ановуляцией)

• гиперандрогенией

• признаками инсулинорезистентности (в каждом третьем случае)

4. Маточные формы аменореи

Поражение на уровне матки и влагалища, сопровождающееся отсутствием циклических изменений эндометрия и менструального кровотечения и/или нарушением оттока менструальной крови.

Первичная маточная аменорея:

А. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера:

• первичное отсутствие менструаций при нормально развитых первичных и вторичных половых признаках

• полное или частичное отсутствие матки и влагалища

• в 1/3 случаев ассоциированное с пороками развития мочевыводящих путей (эктопическая почка, удвоение почки, агенезия и др.)

Б. Синдром нечувствительности к андрогенам (тестикулярная феминизация):

• первичное отсутствие менструаций, адренархе

• фенотип женский, как правило, высокий рост

• недостаточно развитые молочных железы

• отсутствие или скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах

Анатомические дефекты (изолированная вагинальная агенезия, атрезия гимена):

• первичное отсутствие менструаций

• циклические тазовые боли, обусловленные гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом

Вторичная маточная аменорея:

В. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана):

• скудные менструации, прогрессирующие до аменореи

5. Аменореи, обусловленные нарушениями других эндокринных желез

А. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Классические формы дефицита 21- гидроксилазы:

• ярко выраженные признаки гиперандрогении

• при отсутствии лечения проявляются вирилизацией наружных половых органов, аменореей, выраженной алопецией и гирсутизмом

Неклассическая форма ВДКН:

• не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности

• проявляется довольно поздно – обычно после пубертатного возраста

• признаки умеренной гиперандрогении: акне, гирсутизм, алопеция

• часто наблюдается олигоменорея, невынашивание беременности, бесплодие

Б. Синдром Иценко-Кушинга

Клиническая картина разнообразна и может затрагивать практически все органы и системы:

• прибавка массы тела с неравномерным отложением жира в подкожной клетчатке

• похудание рук и ног

• отечность, сильно проявляющаяся на лице

• повышение артериального давления

• мышечная слабость (преимущественно в нижних конечностях)

• появление ярких стрий (полос растяжения) на животе, плечах, бедрах

• прогрессирующий гирсутизм

В. Андроген-секретирующие опухоли яичников и надпочечников

• быстрое развитие вирилизации и симптомов гиперандрогении

• при опухолях надпочечников со смешанной секрецией, наряду с проявлениями гиперандрогенизма имеются те или иные признаки гиперкортицизма