Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) — заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией и резким снижением клеточности костного мозга с количественным дефицитом стволовых кроветворных клеток и коммитированных предшественников, обусловленными клеточными аутоиммунными механизмами.
Приобретенная АА — заболевание, при котором недостаточность кроветворения обусловлена клеточными аутоиммунными механизмами.
Рефрактерная АА — отсутствие эффекта от комбинированной ИСТ после второго курса АТГ, проведенного через 6–9 месяцев от начала первого курса.

Возможные ассоциации приобретенной АА:

• идиопатическая АА;
• вторичная АА;
• «серонегативный» гепатит;
• иммунопатология;
• беременность;
• радиация;
• лекарственные препараты и химические токсины;
• вирусы.

При сборе анамнеза рекомендуется выявлять связь с возможными токсическими и лекарственными агентами, а также ассоциацию с вирусными гепатитами B и C (УУР С; УДД 5).

Необходимо исключать врожденные аномалии и конституциональные синдромы костномозговой недостаточности, включая анемию Фанкони и врожденный дискератоз.

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при АА является иммунная агрессия, направленная на клетки-предшественницы гемопоэза.

Костномозговая недостаточность развивается вследствие:

• активации Т-лимфоцитов;
• экспансии цитотоксических Т-клонов;
• выброса медиаторов иммунной супрессии кроветворения — интерферона γ и фактора некроза опухолей α;
• действия интерлейкина 2, стимулирующего пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов;
• нарушения пролиферации клеток-предшественниц;
• стимуляции апоптоза клеток-предшественниц.

Результатом является значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.

Течение АА может осложняться клональными заболеваниями:

• пароксизмальной ночной гемоглобинурией;
• миелодиспластическим синдромом;
• острым миелобластным лейкозом.

Частота клональных осложнений может достигать 32% в течение 10 лет. Эволюция в классическую ПНГ, по данным различных авторов, составляет 11–17%.

Выявление ПНГ-клона не означает наличия самостоятельной ПНГ с картиной классического внутрисосудистого гемолиза. Размер ПНГ-клона может изменяться вплоть до полного исчезновения.

По происхождению

Приобретенная АА:

1. Идиопатическая.
2. Вторичная.
3. Ассоциированная с «серонегативным» гепатитом.
4. Ассоциированная с иммунопатологией.
5. Ассоциированная с беременностью.
6. Радиационно-индуцированная.
7. Связанная с лекарственными препаратами и химическими токсинами.
8. Вирус-ассоциированная.

По степени тяжести

Сверхтяжелая АА

Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии <25% либо 25–50% при содержании миелоидных элементов <30% и два или более критерия:

• нейтрофилы <0,2 × 10⁹/л;
• тромбоциты <20 × 10⁹/л;
• корригированный ретикулоцитоз <1% или менее 40 000/мкл.

Тяжелая АА

Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии <25% либо 25–50% при содержании миелоидных элементов <30% и два или более критерия:

• нейтрофилы >0,2 × 10⁹/л, но <0,5 × 10⁹/л;
• тромбоциты <20 × 10⁹/л;
• корригированный ретикулоцитоз <1% или менее 40 000/мкл.

Нетяжелая, или среднетяжелая, АА

Все случаи, не соответствующие критериям тяжелой и сверхтяжелой АА.

При определении тяжести учитываются данные не менее трех анализов крови, взятых в течение не менее двух недель.

Кодирование по МКБ

• D61.3 — идиопатическая апластическая анемия.
• D61.8 — другие уточненные апластическая анемия.
• D61.9 — апластическая анемия неуточненная.

Манифестация АА может быть:

• внезапной — с ярким геморрагическим синдромом и инфекционными поражениями, связанными с глубокой нейтропенией;
• постепенной — с жалобами на слабость, утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, формированием анемического синдрома и развитием геморрагического синдрома.

Возможные инфекционные поражения при глубокой нейтропении:

• стоматит;
• синусит;
• пневмония;
• энтероколит.

Основные клинические проявления:

• анемический синдром;
• геморрагический синдром;
• тяжелые инфекционные осложнения.

При физикальном обследовании оцениваются:

• признаки генетических синдромов;
• аномалии лица и конечностей;
• особенности пигментации кожи;
• дистрофия ногтей;
• изменения волос;
• признаки геморрагического синдрома;
• лейкоплакия слизистых оболочек рта;
• слезотечение;
• размеры печени и селезенки;
• размеры, количество, локализация и характеристики лимфатических узлов;
• наличие гипоспадии;
• состояние полости рта и миндалин;
• рост и масса тела;
• температура тела;
• состояние кожи;
• костно-суставная система;
• аускультативная картина сердца и легких.