Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) — состояние, при котором среднее систолическое и/или диастолическое артериальное давление, рассчитанное на основании трёх отдельных измерений, равно или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления в популяции для соответствующих возраста, пола и роста ребёнка или подростка младше 16 лет, или ≥140/90 мм рт.ст. у детей и подростков от 16 лет и старше.

Высокое нормальное АД — АД от 90-го до 95-го перцентиля, или 120/80 мм рт.ст. и более (даже если это менее 90-го перцентиля).

Нормальное АД — у детей младше 16 лет: АД, равное или превышающее 90-й перцентиль, но менее 95-го перцентиля для соответствующих возраста, пола и роста. У подростков ≥16 лет: АД в диапазоне 130-139/85-89 мм рт.ст..

АГ белого халата (white coat hypertension) — повышение АД на приёме у врача при нормальных значениях по данным СМАД.

Маскированная АГ (ambulatory hypertension) — нормальное АД на приёме у врача при повышенных значениях по данным СМАД.

Первичная (эссенциальная) АГ

Наиболее распространённая форма у детей старшего возраста и подростков. Факторы риска включают:

• Избыточную массу тела и ожирение

• Отягощённый семейный анамнез по АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям

• Генетическую предрасположенность (полиморфизмы генов: DD и CE полиморфизмы гена АПФ, полиморфизм 174 гена IL-6, полиморфизм 174 гена рецептора ИЛ-6, VNTR полиморфизм гена ENOS, полиморфизм NO)

• Низкую массу тела при рождении

• Недоношенность

Вторичная (симптоматическая) АГ

Чаще встречается у детей младшего возраста. Основные причины:

Почечные причины:

• Хронические заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек)

• Реноваскулярная гипертензия (стеноз почечных артерий)

Эндокринные причины:

• Феохромоцитома

• Синдром Кушинга

• Первичный гиперальдостеронизм

• Врождённая дисфункция коры надпочечников

• Гипертиреоз

Сердечно-сосудистые причины:

• Коарктация аорты

• Неспецифический аортоартериит

Лекарственные препараты:

• Глюкокортикоиды, амфетамины (N06BA), симпатомиметики (C02), деконгестанты (R01), трициклические антидепрессанты (N06AA), оральные контрацептивы (G03A), иммунодепрессанты (L04AD), НПВС

Моногенные формы:

• Синдром Лиддла (мутации в генах SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G)

• Синдром Гордона (мутации в генах WNK4, WNK1, KLHL3, CUL3)

• Синдром кажущейся избыточности минералокортикоидов (мутации в гене HSD11B2)

• Семейный гиперальдостеронизм типа I и II

Патогенез артериальной гипертензии у детей является многофакторным и включает:

• Нарушение регуляции сосудистого тонуса — дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилатирующими факторами

• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — приводит к задержке натрия и воды, увеличению объёма циркулирующей крови

• Эндотелиальная дисфункция — снижение продукции оксида азота (NO), повышение продукции эндотелина-1

• Симпатическая гиперактивность — повышение тонуса симпатической нервной системы

• Генетические факторы — полиморфизмы генов, участвующих в регуляции АД

• Ожирение — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы, дислипидемия

• Влияние пренатальных факторов — низкая масса тела при рождении связана с уменьшением количества нефронов и повышенным риском АГ

Распространённость артериальной гипертензии среди детей и подростков составляет:

• 1,4% при нормальной массе тела

• До 7,1-27% при избыточной массе тела (при ожирении - 25-47%)

• 4-22% в зависимости от возраста обследованных

По МКБ-10:

• I10 — Эссенциальная (первичная) гипертензия

• I11 — Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)

• I12 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

• I13 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

• I15 — Вторичная гипертензия

• P29.2 — Гипертензия новорождённого

По степени повышения АД:

У детей младше 16 лет:

• Высокое нормальное АД: АД от 90-го до 95-го перцентиля или 120/80 мм рт.ст. и более (даже если это менее 90-го перцентиля)

• АГ 1 степени: АД от 95-го до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст.

• АГ 2 степени: АД более 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст.

У детей и подростков ≥16 лет:

• Высокое нормальное АД: 130-139/85-89 мм рт.ст.

• АГ 1 степени: 140-159/90-99 мм рт.ст.

• АГ 2 степени: ≥160/100 мм рт.ст.

По суточному индексу (СИ) на основе СМАД:

1. Dippers (диперы) — снижение АД в ночное время на 10-20%

2. Non-dippers (нон-диперы) — снижение АД в ночное время на 0-10%

3. Over-dippers (овер-диперы) — снижение АД в ночное время более чем на 20%

4. Night-peakers (найт-пикерс) — повышение АД в ночное время (отрицательное значение)

Артериальная гипертензия у детей часто протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Клинические проявления могут включать:

Объективные признаки:

• Повышенное АД при повторных измерениях

• Признаки поражения органов-мишеней:

  • Сердце: гипертрофия левого желудочка (смещение верхушечного толчка, усиление II тона на аорте)

  • Сосуды: изменение индекса масса миокарда левого желудочка/рост^2,7, увеличение толщины стенок левого желудочка

  • Почки: протеинурия, микроальбуминурия, снижение СКФ

  • Глазное дно: гипертоническая ретинопатия (сужение артериол, расширение венул, кровоизлияния, экссудаты)

Первичная артериальная гипертензия

Первичная артериальная гипертензия, в большинстве случаев выявляется у детей старше 6 лет, на фоне отягощенной наследственности по АГ у родственников 1-й и 2-й степени родства, часто на фоне избыточной массы тела или ожирения. Уровень повышения АД, как правило, более низкий по сравнению с вторичной гипертензией, чаще выявляется систолический характер гипертензии. Окончательная постановка диагноза возможна после исключения вторичных причин АГ. В большинстве случаев первичная АГ протекает бессимптомно. Жалобы (головная боль, головокружение, сердцебиение эмоциональная лабильность и т.д.) носят неспецифичный характер, чаще обусловлены вегетативными нарушениями.

Ренальная и вазоренальная АГ

Занимает первое место по представленности среди симптоматических АГ.

Основные причины ренальной АГ:

• Приобретенные заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром, травма почек)

• Амилоидоз почек

• Новообразования почки

• Наследственная патология почек (наследственный поликистоз почек, синдром Альпорта, гипоплазия почек)

Причины вазоренальной гипертензии:

• Фибромышечная дисплазия почечной артерии

• Аневризма почечной артерии

• Гипоплазия почечной артерии

• Артериовенозная фистула

• Панартериит

• Сдавление почечной артерии извне (на фоне опухолевого процесса)

• Тромбоз или эмболия

• Стеноз почечной артерии и/или вены

Клинические маркеры вазоренальной гипертензии:

• Выраженная АГ 2 степени, чаще диастолического характера

• Возможен систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости)

• Асимметрия АД на конечностях

• Возможен распространенный артериоспазм и нейроретинопатия

Врожденный стеноз почечных артерий

Наиболее частая причина реноваскулярной гипертонии у детей.

Клинические особенности:

• Высокое, стойкое повышение АД, преимущественно диастолического характера

• Рефрактерное к проводимой гипотензивной терапии

• Часто прослушивается систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, соответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты

• Рано развиваются изменения в органах-мишенях: гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения на глазном дне

Фибромышечная дисплазия почечных артерий

Чаще встречается у лиц женского пола. Стеноз чаще локализуется в средней части почечной артерии, хотя возможен и дистальный стеноз. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена.

Аорто-артериит неспецифический (болезнь Такаясу)

«Болезнь отсутствия пульса» является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным полиморфизмом.

Начальная стадия:

Преобладают общие воспалительные симптомы:

• Повышение температуры тела

• Миалгии

• Артралгии

• Узловатая эритема

Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления.

Дальнейшие клинические проявления:

Связаны с развитием стенозирования артерий, с последующей ишемией соответствующего органа:

• Асимметрия или отсутствие пульса и АД на лучевых артериях

• Систолический шум над пораженными артериями

• Часто выявляется поражение аортального клапана (недостаточность) и митрального клапана (недостаточность)

• Развитие миокардита

• Возможна легочная гипертензия

• Симптомы сердечной недостаточности

АГ имеет злокачественный характер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных артерий, аортальной регургитацией с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, снижением эластичности аорты, стенозом сонных артерий, приводящих к ишемии мозга и раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга.

Узелковый периартериит

Заболевание характеризуется:

• Злокачественной АГ

• Специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями

• Полиневритами

• Гипертермией

• Выраженными воспалительными изменениями со стороны крови

В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, приводящий к поражению почечных артерий.

Коарктация аорты

Встречается у 8% больных с врожденными пороками сердца, является наиболее частой причиной АГ у детей раннего возраста. Клиническая картина зависит от места, степени сужения аорты и развития коллатералей.

Основной симптом:

Отсутствие или ослабление пульса на нижних конечностях, при этом пульс на верхних конечностях усилен.

Клинические проявления:

• АД на руках равно или значительно выше, чем на АД ногах

• В тяжелых случаях АД на ногах ниже на 20-30 мм рт. ст. и более по сравнению с АД на руках

• Часто возникает головная боль

• Выслушивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводящийся на спину

• Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с бледной холодной кожей на нижних конечностях

• Часто имеется пульсация в яремной ямке и области сонных артерий

• На коже грудной клетки образуется обширная сеть коллатералей

Основной метод лечения: хирургический.

Примечание

Даже после успешной операции резекции коарктации аорты сохраняется высокий риск развития АГ, который составляет от 17 до 77%.

Эндокринные формы АГ

Согласно эпидемиологическим данным, вторичные формы АГ, обусловленные эндокринными причинами, являются достаточно редким состоянием (0,05%-6%) в структуре АГ.

Особенности эндокринных форм АГ:

• Кризовое течение АГ

• Резистентность или недостаточная эффективность стандартной гипотензивной терапии

• Дебют заболевания ранее 6-ти летнего возраста

Болезни надпочечников, при которых имеет место АГ:

1. Первичный гиперальдостеронизм

2. Синдром Кушинга

3. Опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов

4. Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикостероидов

5. Болезни мозгового слоя надпочечников - феохромоцитома

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Основное проявление болезни связано с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников.

Ведущие симптомы:

Сочетание АГ и гипокалемии

Характеристика АГ:

• АГ может носить как лабильный, так и стабильный характер

• Злокачественная форма встречается редко

Симптомы гипокалемии:

• Мышечная слабость

• Преходящие парезы

• Судороги и тетания

Избыточная секреция альдостерона приводит к нарушению транспорта электролитов в почках с развитием гипокалиемической тубулопатии. При этом наблюдается полиурия, никтурия, гипоизостенурия.

Феохромоцитома

Доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая большое количество катехоламинов.

Эпидемиология:

• Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 0,2-2% среди всех АГ

• В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников

• В 10% отмечается вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы (параганглиома в симпатических параганглиях по ходу грудной и брюшной аорты, в воротах почек, в мочевом пузыре)

По клиническому течению различают три формы феохромоцитомы:

1. Бессимптомная латентная — с очень редкими повышениями АД

2. С кризовым течением — на фоне нормального АД в межприступный период

3. С нетяжелыми гипертоническими кризами — на фоне постоянно повышенного АД

Характеристика кризов:

Уровень АД в кризе:

• Повышается мгновенно в течение нескольких секунд

• Колеблется от 180 до 220 мм рт. ст

• Максимально до 250-300 мм рт. ст. для систолического АД

• До 110-130 мм рт. ст. для диастолического АД

Вне криза:

АД может находиться в пределах нормальных значений, реже умеренно повышено.

Провоцирующие факторы выброса катехоламинов:

• Физическое и эмоциональное перенапряжение

• Травма

• Оперативное вмешательство

Клинические проявления криза:

• Больные испытывают чувство страха, бледны

• Резкая головная боль пульсирующего характера

• Головокружение

• Сердцебиение

• Потливость

• Тремор рук

• Тошнота, рвота

• Боли в животе

• На ЭКГ регистрируется нарушение процесса реполяризации, нарушения сердечного ритма

Осложнения:

Возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда.

Синдром Иценко-Кушинга

Характерные признаки:

• Лунообразное лицо

• Плетора

• Жировой горбик

• Гирсутизм

• Центральное ожирение

• Атрофия кожи

• Багровые стрии

• Синяки

• Нарушения углеводного обмена

АГ на фоне заболевания щитовидной железы

Гипертиреоз

Сопровождается симптомами тиреотоксикоза:

• Снижение массы тела при сохраненном аппетите

• Тахикардия

• Аритмия

• Тревожность

Гипотиреоз

Характерны:

• Повышенная потливость

• Утомляемость

• Сонливость

• Бледность

• Снижение памяти

• Склонность к запорам

АГ, ассоциированная с синдромом обструктивного апноэ во сне

Чаще встречается у подростков с ожирением.

Характерные признаки:

• Храп

• Головная боль по утрам

• Сонливость в дневное время

• Нарушение памяти, внимания

• Неполноценный ночной сон

Моногенные формы АГ

Встречаются крайне редко, характерна выраженная резистентная АГ, рефрактерная к стандартной гипотензивной терапии.

1. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов

• Тип наследования: аутосомно-рецессивное

• Генетика: мутация в гене HSD11B2 (16q22), кодирующем 11В-гидроксистероиддегидрогеназу

• Клинические проявления: задержка роста, полиурия, полидипсия появляются в раннем возрасте

2. Семейный гиперальдостеронизм, тип 1 (глюкокортикоид-опосредованный гиперальдостеронизм)

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутации генов СҮР11В1 или СҮР11В2, расположенных на длинном плече 8 хромосомы (8q24)

• Патогенез: повышение синтеза альдостерона

• Клинические проявления: задержка роста, полиурия, полидипсия

• Особенность: нормализация уровня альдостерона на фоне приема глюкокортикоидов

3. Семейный гиперальдостеронизм, тип 2

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутация гена CLCN2, кодирующего хлорный канал 2 типа, расположенного на длинном плече 3 хромосомы (3q27)

• Патогенез: избыточный автономный синтез альдостерона

• Особенность: отсутствие эффекта от глюкокортикоидов

4. Семейный гиперальдостеронизм, тип 3

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутация в гене КСNJ5 (11q23), кодирующем G-протеин калиевых каналов

• Клинические проявления: раннее развитие тяжелой артериальной гипертензии, задержка роста, полиурия

5. Семейный гиперальдостеронизм, тип 4

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутация в гене CACNAІН (16р13), кодирующем кальциевые каналы

• Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, вариабельные пороки развития, задержка умственного развития, задержка роста, полиурия

6. Семейный гиперальдостеронизм, тип 5

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутация в гене CACNAID (3p14.3), кодирующем кальциевые каналы

• Клинические проявления: артериальная гипертензия на первой декаде жизни, судороги, неврологические нарушения, задержка роста, полиурия

7. Синдром Гордона (Псевдогипоальдостеронизм тип 2)

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутации в генах WNK4 (17q21.2), WNK1(12p13.3), KLHL3 (5q31), CUL3 (20q36.2)

• Патогенез: нарушение функции эпителиального тиазид-чувствительного натрий-хлорного котранспортера, повышенная реабсорбция натрия и формирование объемозависимой АГ

• Клинические проявления: задержка роста, дисгидроз, мышечная слабость, тошнота

8. Синдром Лидла (псевдоальдостеронизм)

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутации генов, расположенных на коротком плече 16 хромосомы SCNNIA (12p13.31), SCNNIB (16p12.2-p12.1) и SCNNIG (16p12.2), кодирующих синтез а, в, у субъединиц амилорид-чувствительного натриевого канала дистальных канальцев почек

• Клинические проявления: задержка роста, полиурия, ранний дебют

9. Синдром артериальной гипертензии с брахидактилией

• Тип наследования: аутосомно-доминантное

• Генетика: мутация гена PDE3A (12p12), кодирующего синтез фосфодиэстеразы ЗА

• Патогенез: ускоренная пролиферация гладкомышечных клеток сосудов с развитием периферической вазоконстрикции; дизрегуляция паратиреоидного гормона с развитием псевдо-гиперпаратироидизма

• Характерные признаки: низкорослость, брахидактилия, аномалии сосудов головного мозга и спинного мозга