БГСА-тонзиллит

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Термин объединяет острый тонзиллит и острый фарингит, так как у большинства детей воспаление носит комбинированный характер.

С практической точки зрения для педиатра важно помнить, что по клинике невозможно надёжно отличить вирусный и бактериальный ОТФ, поэтому требуется лабораторное подтверждение стрептококковой этиологии.

Наиболее частыми возбудителями ОТФ у детей являются респираторные вирусы:

• аденовирус;

• вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ);

• вирусы парагриппа;

• респираторно‑синцитиальный вирус;

• риновирус;

• бокавирус;

• метапневмовирус.

Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B), в том числе при синдроме «рука‑нога‑рот».

SARS‑CoV‑2 также может вызывать выраженный тонзиллофарингит с выраженной болью в горле.

Среди бактериальных возбудителей ведущее значение имеет бета‑гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Все штаммы S. pyogenes сохраняют чувствительность к пенициллинам и другим β‑лактамам, однако в РФ описана устойчивость к макролидам примерно у 20% штаммов и к тетрациклинам – у 13–22%.​

Другие возможные бактериальные возбудители:

• стрептококки групп C и G;

• Arcanobacterium haemolyticum;

• крайне редко – анаэробы, спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана);

• в рамках других инфекций: Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), Neisseria gonorrhoeae (гонококковый тонзиллит).

Выделение Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др. с задней стенки глотки у ребёнка с ОТФ расценивается как колонизация и не является показанием к системной АБТ.

При вирусном ОТФ вирусы поражают эпителий ротоглотки, вызывая воспаление слизистой, гиперемию, отёк и активируя местный иммунитет. Это приводит к боли в горле, лихорадке, катаральным симптомам (ринит, кашель, конъюнктивит).

При БГСА‑инфекции патогенез связан с:

• внедрением S. pyogenes в крипты миндалин;

• выработкой экзотоксинов и ферментов (стрептолизины, стрептокиназа), вызывающих локальное гнойное воспаление;

• выраженным иммунным ответом, который при отсутствии адекватной терапии может приводить к аутоиммунным осложнениям – острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS‑синдром.

ОТФ – один из наиболее частых диагнозов в амбулаторной педиатрической практике.​

• Доля БГСА в структуре ОТФ:

  • у взрослых – 5–15%;

  • у детей – 15–37%.

• У детей до 3 лет ОТФ почти всегда вирусный, вероятность БГСА‑этиологии около 3%.

• Пик заболеваемости БГСА‑ОТФ – возраст 5–15 лет.

• Для БГСА‑тонзиллофарингита характерна сезонность: конец зимы – ранняя весна.

По локализации

• Острый тонзиллит.

• Острый фарингит.

• Острый тонзиллофарингит.

На практике диагноз и код по МКБ‑10 выбирают по преобладающим изменениям:

• J02 – острый фарингит (стрептококковый J02.0, другие J02.8, неуточнённый J02.9);

• J03 – острый тонзиллит (стрептококковый J03.0, другие J03.8, неуточнённый J03.9).

По этиологии

• Стрептококковый (БГСА).

• Нестрептококковый (чаще вирусный).

Этиологическая верификация критически важна для выбора тактики лечения, прежде всего – для решения вопроса о системной АБТ.

Для ОТФ любой этиологии характерны:

• острое начало;

• лихорадка (чаще фебрильная > 38 °C, но возможна субфебрилитет или нормальная температура);

• боль в горле, усиливающаяся при глотании, иногда иррадиирующая в ухо;

• болезненное увеличение регионарных лимфоузлов (шейные, подчелюстные);

• у маленьких детей – отказ от еды, в том числе от жидкой пищи;

• общее состояние от удовлетворительного до средней тяжести.

Особенности стрептококкового ОТФ (БГСА)

• Значимая лихорадка (часто фебрильная);

• резкая боль в горле;

• «пылающий зев» – яркая гиперемия, часто экссудат на миндалинах;

• отсутствие катаральных симптомов (кашель, выраженный насморк) – важный клинический ориентир;

• увеличение и болезненность переднешейных/подчелюстных ЛУ.

Клиника вирусного ОТФ

• Часто сопровождается ринитом, кашлем, конъюнктивитом;

• возможны петехии на мягком нёбе (при ВЭБ и при БГСА);

• при ВЭБ‑инфекции нередко генерализованная лимфоаденопатия, гепато‑ и спленомегалия.