Бронхиальная астма

• J45.0 — Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

• J45.1 — Неаллергическая бронхиальная астма

• J45.8 — Смешанная бронхиальная астма

• J45.9 — Бронхиальная астма неуточненная

• J46 — Астматический статус

Бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Бронхиальная гиперреактивность — функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Обострение бронхиальной астмы — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.

Астматический статус — эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) — наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.

Внутренние факторы:

• Генетическая предрасположенность к атопии

• Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности

• Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом — у женщин)

• Ожирение

Факторы окружающей среды:

• Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, пищевые (молоко, арахис, рыба)

• Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

• Профессиональные факторы (сенсибилизирующие вещества на производстве)

• Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение)

• Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 ПНЖК и сниженное — антиоксидантов и омега-3 ПНЖК

Патогенез БА представляет собой сложный механизм, включающий участие генетических факторов, клеток врожденного и адаптивного иммунитета, эпителиальных барьеров, цитокинов и хемокинов, нейромедиаторов.

Основные иммуно-воспалительные механизмы:

Т2-воспаление (эозинофильное): характерно для аллергической БА, поздней эозинофильной БА, аспирин-индуцированного респираторного заболевания. Повторное воздействие аллергенов у генетически предрасположенных лиц индуцирует развитие Th2 клеток, продуцирующих ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ВЛК2) также могут продуцировать эти цитокины.

Роль эозинофилов: повышение числа эозинофилов в дыхательных путях — характерный признак БА. Инфильтрация бронхиальной стенки активированными эозинофилами опосредует повреждение эпителия дыхательных путей.

НеТ2-воспаление: характерно для БА, ассоциированной с ожирением, БА курильщиков, БА с очень поздним дебютом. Может быть нейтрофильным или малогранулоцитарным воспалением.

Ремоделирование дыхательных путей: при длительном течении неконтролируемой БА развиваются необратимые структурные изменения бронхиальной стенки — гипертрофия гладкой мускулатуры, субэпителиальный фиброз, гиперплазия бокаловидных клеток, неоангиогенез. Следствием является формирование фиксированной обструкции.

В России распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%. По данным на 2022 год в России с диагнозом БА числилось 229 тысяч детей от 0 до 14 лет и 84 тысячи подростков 15-17 лет.

В 2019 году общее число больных астмой в мире составило 262 млн человек, и было зарегистрировано 461 000 случаев смерти по причине БА. По крайней мере, 348 млн пациентов во всем мире страдают БА.

Существенная часть пациентов (20-30%) имеет трудную для достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено присутствием триггеров, наличием сопутствующего ожирения, особенностями фенотипа, выраженным ремоделированием дыхательных путей, низкой приверженностью терапии, неправильной техникой ингаляции.

Классификация по фенотипам

Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия). Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ИГКС. Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.

Неаллергическая БА: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.

БА с поздним дебютом: дебютирует во взрослом возрасте, пациенты чаще не имеют аллергии и являются относительно рефрактерными к терапии СГКС.​

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у пациентов с длительным анамнезом БА вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция.

БА у пациентов с ожирением: характеризуется выраженными респираторными симптомами, не связанными с эозинофильным воспалением.

Классификация по степени тяжести

Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно и определяется объемом терапии, необходимой для достижения контроля над симптомами:

Легкая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 1 или 2 ступени по GINA (низкие дозы ИГКС+формотерол или ИГКС вместе с КДБА по потребности).

Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по GINA.

Тяжелая БА: для достижения контроля требует терапии, соответствующей 5 ступени по GINA (средние или высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА и/или АЛР, и/или ДДАХ, и/или СГКС, и/или препаратами иммунобиологической терапии).

Классификация впервые выявленной БА

У пациентов с впервые выявленной БА классификация проводится на основании клинической картины:

Классификация по уровню контроля

Критерии полного контроля БА:

• Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет — чаще, чем 1 раз в неделю)

• Отсутствие ночных пробуждений из-за БА

• Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет — чаще, чем 1 раз в неделю)

• Отсутствие любого ограничения активности из-за БА

Валидированные опросники для оценки контроля:

• АСТ (Asthma Control Test) — для взрослых и подростков старше 12 лет

• с-АСТ (Children Asthma Control Test) — для детей 4-11 лет

• ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire) — для пациентов от 6 лет и старше

• TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) — для детей до 5 лет

Классификация обострений по степени тяжести

У детей до 5 лет:

У детей от 6 лет и старше:

Основные симптомы

Характерными симптомами БА являются:

• Приступы затруднения дыхания и удушья

• Свистящие хрипы

• Одышка (преимущественно экспираторная)

• Чувство заложенности в грудной клетке

• Кашель (часто приступообразный)

Примечание

Симптомы вариабельны по времени и интенсивности, часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами.

Особенности у детей разного возраста

У детей младше 5 лет:

• Рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции с симптомами свистящего дыхания (виззинг)

• Кашель, одышка на фоне ОРИ

• Возможны мультитриггерные эпизоды (во сне, при физической нагрузке, смехе, плаче)

Выделяют фенотипы свистящего дыхания:

• Периодические эпизоды, ассоциированные с ОРИ

• Мультитриггерные эпизоды (помимо ОРИ — во сне, при физической нагрузке, смехе, плаче)

• Преходящие (начало и исчезновение до 3-х лет)

• Персистирующие (возникают до 3 лет, сохраняются после 6 лет)

• С поздним началом (после 3-х летнего возраста)

У подростков:

• Возможны частые и длительные ремиссии (особенно у лиц мужского пола в возрасте 14-20 лет)

• Низкая приверженность к терапии

• Влияние курения (активного и пассивного, включая электронные сигареты)

• Недооценка тяжести болезни

Факторы риска развития обострений

• Симптомы неконтролируемой БА

• ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии

• Чрезмерное использование КДБА

• Низкий ОФВ₁, особенно <60% от должного

• Значительные психологические или социально-экономические проблемы

• Внешние воздействия (курение, воздействие аллергена)

• Сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, пищевая аллергия, ожирение)

• Эозинофилия мокроты или крови

• Наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцевf