Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития легких. Диагностируется на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки.

Код по МКБ-10: Р27.1 — Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

Дополнительные коды:

• J96.1 — Хроническая респираторная недостаточность (при продолжительности более нескольких недель-месяцев)

• J44.9 — Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (при персистирующих респираторных симптомах после выписки)

• J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (при верификации облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД у детей старше 2 лет)

Ключевые термины:

• Недоношенность — рождение ребенка ранее 37 полных недель беременности

• ОНМТ (очень низкая масса тела) — масса тела при рождении ≤1499 г

• ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) — масса тела при рождении ≤999 г

• ПКВ (постконцептуальный возраст) — гестационный + постнатальный возраст в неделях (используется до 40 недель)

• Скорректированный возраст — хронологический возраст минус недостающие до доношенного срока недели гестации (используется после 40 недель ПКВ)

БЛД является полиэтиологическим заболеванием с сочетанием нескольких причинно-значимых факторов.

Факторы риска БЛД

Эндогенные немодифицируемые факторы

• Недоношенность (ГВ <32 недель) — самый значимый фактор

• Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

• Хориоамнионит у матери

• Задержка развития легких

• Задержка внутриутробного развития

• Генетическая предрасположенность

• Белая раса

• Мужской пол

Эпидемиологические данные: Почти 80% младенцев, родившихся на 22-24 неделе беременности, имеют диагноз БЛД, тогда как среди рожденных на 28 неделе — только 20%. Среди младенцев с БЛД 95% имеют ОНМТ при рождении.

Эндогенные модифицируемые факторы

• Курение матери во время беременности

• Недостаточность сурфактанта (у детей ОНМТ и ЭНМТ)

• Респираторный дистресс-синдром новорожденных

• Функционирующий открытый артериальный проток

• Надпочечниковая недостаточность

• Гастроэзофагеальный рефлюкс

• Легочное кровотечение

• Синдромы утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс)

Экзогенные факторы

• ИВЛ более 3 суток с FiO₂ >0,5 и PIP >30 мм вод. ст.

• NCPAP, другие методы респираторной поддержки

• Врожденная и постнатальная нозокомиальная инфекция

• Внутриутробная или ИВЛ-ассоциированная пневмония

• Нарушение питания и низкие темпы роста

• Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния

• Избыток жидкости и отек легких

Основные патогенетические механизмы:

"Порочные круги" патогенеза БЛД:

• Повреждающее воздействие первичного заболевания (РДС и/или пневмония)

• Механические повреждающие факторы при проведении респираторной терапии (волюмотравма, баротравма, реотравма)

• Воздействие дополнительного кислорода

• Системное воспаление

• Незрелость легочной ткани

Патоморфологические изменения:

Острая фаза: Некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения.

Хроническая фаза: Процессы фиброзирования (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальный и интраальвеолярный фиброз) с реактивной гипертрофией железистого эпителия, пролиферацией мышечной ткани бронхов с развитием гиперреактивности.

Гистологическая картина:

• Снижение септации альвеол

• Уменьшение площади поверхности газообмена

• Дизморфичный рост легочных капилляров с их ремоделированием

• Расширение лимфатических сосудов

Последствия:

• Нарушение воздухообмена (ателектазы, эмфизема, «воздушные ловушки»)

• Снижение растяжимости легких

• Увеличение сопротивления дыхательных путей и работы дыхания

• Дыхательная недостаточность

• Интерстициальный отек легких

• Легочная гипертензия → гипертрофия и дилатация правых отделов сердца (легочное сердце)

Молекулярно-генетические механизмы:

Описаны гены-кандидаты для развития БЛД: гены цитокинов и их рецепторов, Toll-подобных рецепторов, гены протеиназ и их ингибиторов, гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости.

В Российской Федерации: Популяционная частота в целом неизвестна, в отдельных регионах составляет 0,13-0,28% среди всех родившихся младенцев.

Среди недоношенных: У недоношенных ГВ ≤30 недель и массой тела ≤1500 г частота БЛД достигает 20%; с уменьшением ГВ и массы тела при рождении риск развития БЛД возрастает.

В Европе: По данным регистра EPICE частота БЛД у очень недоношенных детей составляет в среднем 26,5% (от 12,1% до 47,3% в зависимости от региона), тяжелая форма составляет 42,6% среди всех новорожденных с БЛД.

В США: Около 10 000 младенцев ежегодно диагностируется с БЛД. Общая частота БЛД у младенцев ГВ <28 недель составляет от 48 до 68%.

Классификация БЛД по тяжести (NICHD, NHLBI, ORD США, 2001)

Классификация БЛД по степени тяжести (NICHD США, 2016)

Оценка в 36 недель ПКВ:

Клиническая картина БЛД

Общая характеристика: Симптоматика хронической дыхательной недостаточности. Симптомы БЛД не являются специфическими и могут отмечаться при многих заболеваниях легких.

Предикторы развития классической БЛД

• Вынужденное использование «жестких» параметров вентиляции и высоких концентраций О₂ более 6-7 дней

• При попытках снижения параметров у младенца отмечают нарастание ДН

Особенности современной БЛД (на фоне протективных респираторных технологий)

• Позднее, отсроченное начало и постепенное развитие заболевания

• После первичного улучшения (часто связанного с введением сурфактанта) на второй-третьей неделе жизни отсутствует положительная динамика

• Развивается стойкая дыхательная недостаточность с нарастанием кислородозависимости

• Появление эпизодов гипоксемии

• Возможен «светлый промежуток» с последующим возобновлением симптомов ДН

Важно: Реинтубации являются фактором риска тяжелого течения заболевания.

Объективное обследование на этапе формирования БЛД

Форма грудной клетки: Бочкообразная форма.

Дыхание:

• Одышка смешанного или экспираторного типа

• Участие вспомогательной мускулатуры

• Втяжение уступчивых мест грудной клетки

• Тахипноэ (ЧД = 80-100 в мин)

• Возможны приступы апноэ с развитием брадикардии

Кожные покровы:

• Бледность с цианотичным оттенком

• При нагрузках цианоз усиливается

Перкуссия: Коробочный оттенок перкуторного звука (не проводится детям ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний).

Аускультация:

• Ослабление дыхания

• Крепитация (отражает развитие интерстициального отека)

• Свистящие, мелкопузырчатые хрипы

Бронхообструктивный синдром (БОС) при БЛД

Проявления БОС у недоношенных детей с БЛД:

• Эпизоды падения сатурации кислорода

• Свистящие хрипы

• Ослабленное дыхание

• Затруднение выдоха

• Ригидность грудной клетки

• Падение растяжимости и увеличение резистентности дыхательных путей

Клиника при выписке из неонатального стационара (среднетяжелые и тяжелые формы БЛД)

• Умеренная одышка

• Аускультативные признаки стойкого БОС (выражены по-разному, могут усиливаться при беспокойстве)

• Склонность к дискинезиям со стороны ЖКТ (срыгиваниям, рвоте)

• Возможны признаки БЭН (при адекватной калорийности и объеме питания причиной является некорригируемая хроническая гипоксемия)

Клиника в первые 6-12 месяцев жизни

Периодически могут отмечаться эпизоды бронхиальной обструкции даже в отсутствие наслоения острых респираторных заболеваний.