Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит (ЭСО) – это негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся наличием серозного, слизистого или мукоидного экссудата в полостях среднего уха, и снижением слуха, протекающее без болевого синдрома при сохранной барабанной перепонке.

На западе называют: Otitis media with effusion (ЭСО, серозный средний отит, «glue ear») и определяют его как наличие выпота в барабанной полости при отсутствии признаков острой инфекции (боли, лихорадки, выраженной гиперемии и выбухания барабанной перепонки).​

Дисфункция слуховой трубы (ДСТ) – это патологическое состояние, при котором нарушается одна или несколько её функций – дренажная, эквипрессорная, защитная.

• Чаще всего ЭСО развивается после эпизода острого среднего отита (ОСО), но может возникать и при дисфункции слуховой (Евстахиевой) трубы и вирусных инфекциях верхних дыхательных путей без предшествующего ОСО.​

• Под «glue ear» (клеевое ухо) корректнее понимать случаи длительно существующего выпота, когда жидкость становится густой и клейкой (обнаруживается при миринготомии перед установкой шунта).​

• В некоторых исследованиях экссудация в среднем ухе может сохраняться несколько недель после разрешения острых симптомов

• ЭСО чрезвычайно распространён у маленьких детей: в трёх когортных исследованиях 90% детей (80% ушей) имели хотя бы один эпизод ЭСО к 4 годам.​

• Распространённость ЭСО у детей 2–4 лет составляла 10–17%, затем снижалась до 3–4% к 6–8 годам.​

• Значительная часть детей развивает хронический ЭСО — наличие выпота в среднем ухе ≥3 месяцев без признаков острой воспалительной реакции.​

• Частота ЭСО выше зимой, чем летом.​

• В первые месяцы пандемии COVID‑19 отмечалось резкое снижение частоты ЭСО за счёт мер по снижению передачи инфекций (закрытие школ, маски, дистанцирование) и почти полного исчезновения сезонных респираторных вирусов; позже на фоне отмены ограничений и возвращения сезонных вирусов частота ЭСО снова выросла (эффект рикошета).​

Предрасполагающие факторы

Основные факторы риска ЭСО и рецидивирующего острого среднего отита (ОСО):​

• Отягощённый семейный анамнез по отитам (родители, часто болевшие отитами).

• Искусственное вскармливание (из бутылочки).

• Мужской пол.

• Посещение детского сада/школы (контактные коллективы).

• Гипертрофия аденоидов.

• Пассивное курение (контакт с табачным дымом).

• Низкий социально‑экономический статус.

Особые группы:​

• Дети с расщелиной нёба и другими аномалиями средней зоны лица (например, синдром Дауна) особенно склонны к хроническому ЭСО.

• Дети с ожирением или избыточной массой тела имеют повышенный риск ЭСО и рецидивирующего ЭСО.​

• ЭСО — мультифакторное состояние, возникающее в результате разных инициирующих воздействий, сходящихся к общему пути: воспаление, инфекция, гиперплазия тканей и формирование выпота в среднем ухе.​

• Важные звенья: воспаление, врождённый иммунитет, гиперпродукция слизи, наличие вирусов и бактерий, пролиферация бокаловидных клеток в эпителии передне‑нижнего отдела барабанной полости, незрелость и горизонтальное положение слуховой трубы у детей.​

Ключевые механизмы:​

• Дисфункция слуховой трубы — основной фактор, поддерживающий выпот в барабанной полости.​

• Бактериальные биоплёнки играют важную роль: они обеспечивают персистенцию бактерий на слизистой среднего уха, при этом культурально выпот часто стерилен.​

• При миринготомии с установкой шунтов у части детей (до 1/3) удаётся выделить бактериального возбудителя, чаще у детей <2 лет; при использовании молекулярных методов выявляемость выше.​

• Чаще всего обнаруживаются типичные возбудители ОСО: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Роль биоплёнок:​

• Биоплёнки обнаружены на слизистой среднего уха у детей с ЭСО и/или рецидивирующим ОСО, но не у детей, прооперированных по поводу кохлеарной имплантации.​

• Биоплёнки выявлены и на самой барабанной перепонке, и на извлечённых тимпаностомических трубках (не знаю как они называются у нас в РФ).

Другие возможные факторы:​

• Генетическая предрасположенность.

• Аллергия и аллергический ринит (ассоциация есть, но причинная роль и терапевтические последствия остаются неясными; интраназальные стероиды и антигистаминные не дают долгосрочного эффекта при ЭСО).​

• Нарушения мукоцилиарного клиренса (первичная цилиарная дискинезия).

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — предполагается связь, но причинность не доказана, исследования противоречивы.​

• Ожирение.​

Общая характеристика

• По определению, у детей с ЭСО отсутствуют клинические признаки острой инфекции (острая боль, лихорадка, выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки).​

• У большинства детей ЭСО протекает транзиторно и остаётся незамеченным (не приводит к обращению за медицинской помощью).​

Ведущий симптом — снижение слуха

(Кондуктивная тугоухость)

• Основное проявление симптомного ЭСО — снижение слуха.​

• Средняя потеря слуха составляет около 28 дБ, но сильно варьирует: от нормального слуха до потери ~55 дБ, в зависимости от наличия пузырьков воздуха и вязкости жидкости в среднем ухе.​

• ЭСО чаще диагностируется у дошкольников: они могут жаловаться на снижение слуха, но частое проявление — задержка развития речи.​

• ЭСО также может выявляться при:​

  • неонатальном аудиоскрининге;

  • аудиологическом обследовании.

Поведенческие признаки снижения слуха (особенно у малышей):​

• Ребёнок часто переспрашивает («что?»),

• просит повторить сказанное,

• просит сделать звук громче (телевизор и т. п.),

• хуже слышит в шумной обстановке,

• неправильно понимает речь, особенно если не видит лицо говорящего.

Клиническое значение:​

• Лёгкая и флуктуирующая (аудиометрия в разные дни показывает различную степень потери слуха, а пациент субъективно то слышит лучше, то хуже) кондуктивная тугоухость при ЭСО может нарушать бинауральную обработку звука, локализацию звука и восприятие речи в шумной обстановке.​

• Если тугоухость лёгкая или кратковременная (<3 месяцев), данных симптомов может не быть.

• Крупный систематический обзор показал, что тимпаностомические трубки (скорее всего речь о шунтах) дают краткосрочное улучшение слуха, но не доказано устойчивое улучшение речи, языка или когнитивного развития.​

• При длительном выпоте небольшие исследования отмечают более низкие показатели в тестах речи, языка и когнитивных функций, однако большая роль принадлежит семейной среде; у детей с уже имеющейся нейросенсорной тугоухостью добавочная кондуктивная потеря слуха на фоне ЭСО имеет большее значение.​

ЭСО и неонатальный скрининг слуха

• У новорождённых, не прошедших первичный скрининг слуха, причиной может быть ЭСО.​

• В проспективном исследовании 55% из 152 младенцев, направленных после неудачного скрининга, имели ЭСО.​

• При наличии ЭСО у детей до 6 месяцев ранняя установка шунтов может способствовать своевременному выявлению сопутствующей нейросенсорной тугоухости (после устранения кондуктивного компонента).​

Другие симптомы

Дополнительные возможные жалобы:​

• Ощущение заложенности/полноты в ухе.

• Шум в ушах (тиннитус).

• Нарушение равновесия, неустойчивость, частые падения, «неуклюжесть», особенно у маленьких детей.​

• Эти симптомы неспецифичны, поэтому перед тем, как связывать их с ЭСО, необходимо исключать другие причины (оталгия, нарушения сна, головокружение, неврологическую патологию и т. д.).​

Клинические и отоскопические признаки

Основные отоскопические признаки ЭСО:​

• Сниженная подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии (при подаче положительного давления); иногда может определяться небольшое движение при первоначальном создании отрицательного давления.

• Тимпанометрия типа B (плоская кривая), что свидетельствует о наличии жидкости в среднем ухе.​

• Уровень жидкость–воздух за интактной барабанной перепонкой, часто с пузырьками воздуха.​

Экссудативный отит
Обратите внимание на сероватую жидкость и уровень «жидкость‑воздух» (отмечен стрелкой) за барабанной перепонкой.​

• Янтарная окраска жидкости среднего уха — типична, но возможна бесцветная жидкость на фоне серой/полупрозрачной перепонки.​

Правое ухо со слизистым выпотом и старой кровью. Стрелка указывает на неглубокую ретракцию pars flaccida (расслабленной части барабанной перепонки).

Для ОСО больше характерна эритема барбанной перепонки

• Отсутствие выбухания барабанной перепонки — ключевой признак ЭСО и важное отличие от ОСО (для ОСО характерно выбухание/выпячивание перепонки).​

• Опacификация (помутнение) барабанной перепонки (не связанная с рубцовыми изменениями) часто присутствует, но встречается и при ОСО, поэтому сама по себе не отличает эти состояния.​

Кондуктивная тугоухость

• Наиболее важное осложнение ЭСО— кондуктивная тугоухость, подробно описана выше.​

Мирингосклероз

• Мирингосклероз — кальцификация барабанной перепонки, возникающая после повторных эпизодов воспаления среднего уха или после установки шунтов.​

• Отоскопически — белесоватые бляшки на барабанной перепонке; у большинства детей функционального значения не имеет.​

Ретракционный карман

• При длительной дисфункции слуховой трубы (годами) возможно формирование ретракционных карманов барабанной перепонки из‑за стойкого отрицательного давления в барабанной полости.​

• Ретракционные карманы могут приводить к развитию холестеатомы и эрозии слуховых косточек.​

Холестеатома

• Холестеатома — аномальное скопление десквамированного эпителия/кератина в среднем ухе.​

• У детей с ЭСО холестеатома может формироваться в ретракционном кармане барабанной перепонки с последующим распространением в барабанную полость или на фоне перфорации барабанной перепонки.​

• Увеличиваясь, холестеатома способна:

  • окружать слуховые косточки,

  • вызывать кондуктивную тугоухость,

  • разрушать и разъединять косточки,

  • повреждать окружающие структуры (кость сосцевидного отростка, лицевой нерв, покрышу, латеральный полукружный канал).​

• Часто холестеатома вторично инфицируется, что усугубляет течение.​