ГЭРБ

Многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания) и факторами «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой оболочки пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого)

• Общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 % (2018 г.)
• В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 %
• В детской популяции, согласно имеющимся публикациям, распространенность ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4-18,8%

Неэрозивная форма (НЭРБ)

ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ)
(примерно 60% всех случаев заболевания)

Эрозивная форма (эрозивный эзофагит)

Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода,
(около 35% случаев)

По стадиям

У детей морфологические изменения слизистой оболочки пищевода не характерны

Эзофагеальные симптомы

• Изжога (может отсутствовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста)
• Регургитация
  Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).
• Отрыжка воздухом, кислым, горьким.

Примечание

Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением.

Отрыжка горьким характерна не столько для ГЭР, сколько для нарушений моторики дуоденальной области с повышением внутрипросветного давления ДПК.
Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

• Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия).
  Развивается вследствие раздражения рефлюксатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко
• Дисфагия
  Ощущение препятствия нормальному прохождению пищи из полости рта в желудок при глотании из-за нарушения мторики пищевода

Примечание

Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед.

Дисфагия

• Дисфагия после приема любой пищи характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений.
• Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз).
• Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие ее объемы - лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна).
  Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже).

Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Ком в горле (globus pharingeus) - ощущение комка в горле, не связанное с глотанием. Ощущение может возникать из-за отраженных болей при эзофагите, дискоординации мышц пищевода, крикофарингеальной гипертензии или из-за прямого раздражающего действия рефлюксата на слизистую гортани.

Экстраэзофагеальные симптомы

• Длительный хронический кашель (Хронический кашель); приступы кашля и/или удушья в ночное время, провоцирующиеся обильным приемом пищи;
• Рецидивирующий бронхит/пневмония;
• Апноэ (у детей раннего возраста);
• Периодическое чувство першения и охриплости голоса;
• Гипертрофия аденоидов при исключении хронических персиситирующих вирусных инфекций и аллергического ринита;
• Рецидивирующие отиты;
• Нарушения ритма и проводимости;
• Эрозии эмали зубов.

Особенности течения ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста

У детей раннего возраста с ГЭРБ, чаще отмечаются рецидивирующие рвоты, срыгивания.

У них нередко выявляются «симптомы тревоги»:

• снижение массы тела,
• рвота фонтаном,
• рвота с примесью крови или желчи,
• респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Степень тяжести срыгиваний

При оценке степени тяжести срыгиваний рекомендуется учитывать частоту и объем:

• легкое течение (до 3-5 срыгиваний в день, объемом 2,5-5,0),
• средне-тяжелое течение (срыгивания в половине кормлений или чаще, до 1/2 объема съеденной пищей),
• тяжелое - срыгивания более чем в половине кормлений, объем более 1/2 кормления и/или отставание в физическом развитии.

• Язва пищевода
• Кровотечение
• Перфорация
• Стриктура/стеноз пищевода
• Постгеморрагическая анемия
• Пищевод Барретта

Стриктуры пищевода

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т. е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.​

Пищевод Барретта

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей.​

Распространенность ПБ у детей низкая и возраст дебюта заболевания остается неясным. ПБ диагностируется преимущественно у детей с тяжелыми врожденными или сопутствующими заболеваниями (диафрагмальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, атрезия пищевода, нервно-мышечные заболевания, хронические респираторные заболевания, тяжелое ожирение), а также при наличии генетической предрасположенности.​

Диагностика пищевода Барретта:

• При выполнении ЭГДС необходимо четкое определение анатомических ориентиров: пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД), пищеводно-желудочное соединение (ПЖС), Z-линия

• Для описания сегмента метаплазии необходимо использовать Пражские критерии (The Barrett's Prague C&M Criteria, 2004 г.)

• При подозрении на ПБ у детей рекомендуется использовать термин «подозрение на цилиндроклеточную метаплазию пищевода» с указанием протяженности сегмента, последующим взятием биопсии (множественные биоптаты) для гистологического исследования

• Следует проводить четырех-квадрантную биопсию через каждый 1 см циркулярного сегмента метаплазии

• При обнаружении цилиндрического эпителия в биоптатах термин ПБ должен быть применен независимо от наличия кишечной метаплазии и от протяженности её сегмента​

Постгеморрагическая анемия

Другим серьезным осложнением ГЭРБ является постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода.​