Грипп

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.

Грипп у детей начинается, как правило, на фоне полного здоровья или после кратковременного (1–2 часа) продромального периода с преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта.

Грипп вызывается РНК‑содержащими вирусами семейства Orthomyxoviridae, роды Alphainfluenzavirus, Betainfluenzavirus, Gammainfluenzavirus, Deltainfluenzavirus (до октября 2018 года – род Influenzavirus).

Типичные представители:

• Вирусы гриппа типов A, B, C и D (Influenza A–D).

• Внутри вида Influenza A virus выделяют множество серотипов на основании сочетания поверхностных белков гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N).

Клинически значимые подтипы и линии:

• Для человека эпидемическое значение имеют три подтипа HA (H1, H2, H3) и два подтипа NA (N1, N2).

• Вирус гриппа B подразделяется на линии: B/Ямагата и B/Виктория.

• Вирус гриппа C содержит два основных белка (СМ2, HEF), сочетающих функции HA и NA.

• Вирус гриппа D на момент подготовки рекомендаций мало изучен.

Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов на всех этапах репродукции вируса и его распространения в организме, включая взаимодействие с защитными системами хозяина.

Основные стадии патогенеза

1. Адсорбция и внедрение (эндоцитоз) вируса в эпителиальные клетки респираторного тракта.
   Входные ворота – клетки респираторного тракта, содержащие специфические рецепторы (сиаловые кислоты гликопротеидов).

2. Репродукция вирионов и цитопатическое действие.
   Разрушение эпителиальных клеток дыхательных путей с их отторжением, высвобождением вновь образованных вирусов.

3. Активация врождённого иммунитета.

   • Секреторный (мукозальный) иммунитет.

   • Фагоцитоз (мононуклеарно‑макрофагальная система, полиморфноядерные лейкоциты).

   • Усиление хемотаксиса в очаг воспаления, увеличение ионной проницаемости мембраны, усиление окисления глюкозы и гиперпродукция супероксид‑анион‑радикала (О2–) и других свободных радикалов.

   • Активация комплемента, секреция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

4. Роль антиоксидантной защиты (АОЗ).
   Многокомпонентная буферная система АОЗ снижает скорость образования свободных радикалов и предотвращает развитие болезни; при чрезмерной активации свободно‑радикальных процессов возможное истощение АОЗ влияет на тяжесть инфекции.

5. Вирусемия и вазопатия.

   • Проникновение вируса, продуктов окислительно‑метаболических процессов и разрушенных клеток в кровоток.

   • Вирусемия характерна для тяжёлых вариантов гриппа, приводит к вазопатии, токсическим или токсико‑аллергическим реакциям.

   • Важна роль оксида азота (NO) эндотелия в регуляции сосудистого тонуса и инактивации вирусов.

   • Возможна репродукция вируса в клетках эндотелия с развитием эндотелиоза, некроза, апоптоза, повышением проницаемости капилляров, циркуляторными нарушениями.

   • Нарушение баланса фибринолиза, коагуляции и антикоагуляции → активация тромбообразования, развитие капилляротоксикоза, микротромбоэмболий, застойное полнокровие и мелкие кровоизлияния в органы.

6. Формирование воспалительного очага.
   Преимущественно в органах верхних или нижних отделов респираторного тракта: ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, их сочетания.
   Тяжёлый вариант – массивная пневмония с острым респираторным дистресс‑синдромом (ОРДС) и отёком легкого.

7. Исход процесса – выздоровление, развитие осложнений или смерть.

Клинические проявления соответствуют фазам патогенеза, при этом первые симптомы появляются уже при вирусемии и сохраняются в период выраженной интоксикации.

• Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек и спорадических случаев.

• Основной путь передачи – воздушно‑капельный, возможен контактный путь через контаминированные поверхности.

• Восприимчивость общая: при заносе инфекции в длительно изолированные популяции заболеваемость достигает практически 100%; при пандемиях отмечается быстрое распространение.

• Источник инфекции – больные люди в остром периоде, включая лёгкие и бессимптомные формы; реже – реконвалесценты, выделяющие вирус в среднем до двух недель, иногда дольше (до 22–25 дней при гриппе A, до 30 дней при гриппе B).

• Возможность инфицирования людей вирусами гриппа животных и птиц (A(H5N1), A(H7N9), A(H9N2), свиной грипп A(H1N1), A(H1N2), A(H3N2) и др.), при этом вероятность передачи от человека к человеку остаётся низкой.​

Заболеваемость в РФ

По данным Роспотребнадзора РФ за 2022 г.:

• Общая заболеваемость гриппом – 60,8 на 100 000 населения (в 4 раза выше 2021 г., на 62% выше среднемноголетнего показателя).

• У детей – 165,8 на 100 000, почти в 3 раза выше, чем в 2021 г.

• Максимальная заболеваемость:

  • 1–2 года – 312,5 на 100 000;

  • до 1 года – 291,4 на 100 000.

• Рост заболеваемости связывают со снятием карантинных ограничений по новой коронавирусной инфекции.

Эпидемический сезон 2022–2023 гг.:

• Вирусы гриппа выявлялись с сентября 2022 г.; пик – декабрь 2022 г.​

• В РФ превалировали вирусы гриппа A(H1N1)pdm09, единично A(H3N2). С ноября 2022 г. в циркуляцию вошли вирусы гриппа B (линия Виктория) и обнаруживались до 20–22 недель 2023 г.

• На пике эпидемического подъёма вирусы гриппа выявлялись в 52,5–81,3% образцов больных при ПЦР‑скрининге.

Сезонность и антигенная изменчивость

• Чаще наблюдается зимой и весной.

• Основная причина эпидемий/пандемий – изменение нуклеотидной последовательности в генах поверхностных антигенов (HA, NA) вирусов типов A и B.

• Антигенный дрейф – точечные мутации, обеспечивающие уход от популяционного иммунитета и ежегодные подъёмы заболеваемости.

• Антигенный шифт (только тип A) – смена HA и/или NA вследствие реассортации генов при коинфекции, что приводит к отсутствию специфического иммунитета и быстрому мировому распространению (пандемии).

По типу вируса

• Грипп A (A/H1N1, A/H3N2 и др.).

• Грипп B (линии Ямагата, Виктория).

• Грипп C.

Клиническая классификация у детей

II. По степени тяжести:

• Лёгкая.

• Среднетяжёлая.

• Тяжёлая (токсическая).

• Гипертоксическая.

III. По характеру течения:

• Гладкое (неосложнённое).

• Негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

IV. По наличию симптомов:

• Типичный.

• Атипичный (стёртый, бессимптомный).

V. По локализации поражения (топические признаки):

• Острый ринит.

• Острый фарингит.

• Острый трахеит.

• Острый ларингит.

• Острый бронхит.

• Сочетания (например, ринофарингит).

Примечание

Инфу про группы риска нашел только в UpToDate
(Грипп лечение)

Общая характеристика начала и течения

• Острое начало на фоне полного здоровья или короткого продромального периода (1–2 часа).

• Быстрое повышение температуры до 38,5–40 °C уже в первые часы заболевания.

• Преобладание интоксикационного синдрома над катаральным.

Интоксикационный синдром

Проявления:

• Озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, боль при движении глазных яблок или надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая слабость, быстрая утомляемость, вялость.

• Возможны головокружение, обмороки, потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги.

• Максимальная выраженность – 1–2 день болезни.

Катаральный синдром

• Умеренно выражен или скуден.

• Затруднение носового дыхания, скудный слизисто‑серозный ринит, сухость слизистых.

• Першение в горле, саднение, сухой нечастый (иногда грубый «трахеитный») кашель с болью за грудиной.

• Умеренная гиперемия дужек с синюшным оттенком, зернистость и инъекция сосудов мягкого неба и задней стенки глотки.

Геморрагический синдром и тяжёлые формы

Проявления:

• Носовые кровотечения, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей.

• Геморрагии на слизистых рото‑ и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив.

• Примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия.

• Возможное развитие ДВС‑синдрома; кровотечения ассоциированы с выраженной тромбоцитопенией.

Риск кровоизлияний в жизненно важные органы возрастает при количестве тромбоцитов <100×10⁹/л, особенно при <50×10⁹/л.

Степени тяжести

Лёгкая степень:

• Температура до 38,5 °C (может быть нормальной).

• Интоксикационный и катаральный синдромы слабо/умеренно выражены.

• Геморрагический синдром отсутствует.

Среднетяжёлая степень (доминирует среди госпитализированных – 86–90%):

• Температура 38,5–39,5 °C.

• Умеренный/выраженный интоксикационный синдром (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, тошнота, рвота).

• Иногда гипертермия может быть единственным проявлением.

• Умеренный катаральный синдром (ринит, фарингит, трахеит, возможно бронхит).

• Геморрагический синдром – умеренные носовые кровотечения, петехиальная сыпь, кратковременные проявления.

Тяжёлая и гипертоксическая степень:

• Температура >39,5 °C.

• Резко выраженный интоксикационный синдром с энцефалической или менингоэнцефалической реакцией (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота).

• Выраженный геморрагический синдром, нередко ДВС‑синдром.

• Вариант крайне тяжёлой формы – гемофагоцитарный синдром.

У 3–5% больных, преимущественно при шифтовых вариантах (в т.ч. A(H1N1)pdm2009), на любой день заболевания, даже после краткого улучшения, возможно внезапное ухудшение состояния; значимая часть летальных случаев приходится на ранее здоровых детей без факторов риска.

Признаки утяжеления, требующие настороженности:

• Цианоз и одышка при нагрузке или в покое.

• Кашель с кровянистой мокротой, боль/тяжесть в груди.

• Изменения психики, спутанность сознания или возбуждение, судороги.

• Повторная рвота.

• Падение артериального давления, снижение диуреза.

• Высокая температура и интоксикация >3 дней.

У детей раннего возраста: учащённое или затруднённое дыхание, снижение активности, трудности пробуждения и сосания.

• Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ).

• Острый бронхит, в т.ч. обструктивный (обструктивный синдром у каждого пятого ребёнка с бронхитом).

• Пневмония (вирусная, вирусно‑бактериальная), включая ОРДС и геморрагический отёк лёгких.

• Миокардит, миокардиодистрофия, острая сердечно‑сосудистая недостаточность.

• Поражения нервной системы (нейротоксикоз, невриты).

• Отит, евстахиит, синусит и др. ЛОР‑осложнения.

• Токсикоз с системной воспалительной реакцией и полиорганными поражениями (нейротоксикоз, ОРДС, синдром Гассера и ОПН, синдром Рея, миокардит и синдром Кишша, синдром Уотерхауса–Фридериксена, ДВС‑синдром и др.).