Инфекция мочевых путей (ИМП)

Инфекция мочевых путей (ИМП) – воспалительный процесс уротелия различных отделов мочевого тракта, возникающий в ответ на появление патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях.

Бактериурия – наличие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря.

Бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия – наличие одного или более видов бактерий в количестве более 10⁵ КОЕ/мл независимо от наличия пиурии, при отсутствии жалоб и клинических симптомов.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит – бактериальное воспаление мочевого пузыря.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек с фиброзом и деформацией чашечно‑лоханочной системы после повторных атак ИМП, обычно на фоне аномалий или обструкции.

Пузырно‑мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс‑нефропатия – фокальный или диффузный склероз паренхимы почек, связанный с ПМР, внутрипочечным рефлюксом и повторными эпизодами пиелонефрита.

Уросепсис – генерализованный жизнеопасный процесс с органной/полиорганной дисфункцией, когда ИМП сопровождается системной реакцией организма.

• Распространённость ИМП у детей – около 18 случаев на 1000 детского населения.

• ИМП – наиболее частая тяжёлая бактериальная инфекция у детей грудного и раннего возраста, встречается у 10–15% госпитализируемых по поводу лихорадки.

• На первом году жизни ИМП чаще у мальчиков, затем – у девочек.

• В 30% случаев у младенцев и детей раннего возраста в течение 6–12 месяцев после первого эпизода ИМП развивается рецидивирующее течение.

• Частота рецидивов:

• девочки: ~30% в течение 1‑го года и ~50% в течение 5 лет после первого эпизода;

• мальчики: ~15–20% в течение 1‑го года после первого эпизода.

• У детей при ИМП преобладают грамотрицательные бактерии порядка Enterobacterales, особенно E. coli (70–90%).

• Грамположительные возбудители (энтерококки, стафилококки) составляют 5–7% случаев.

• При нозокомиальных ИМП среди возбудителей также доминируют Enterobacterales, возможны Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.

• У новорождённых относительно частой причиной ИМП являются стрептококки групп A и B, отмечен рост S. saprophyticus.

• Аденовирус — редкая причина острого геморрагического цистита у детей без фоновой патологии.

Возраст

Распространённость ИМП максимальна у мальчиков младше одного года и у девочек младше четырёх лет.

Пол

Мальчики:

• К развитию ИМП у мальчиков может предрасполагать наличие фимоза.

• У необрезанных мальчиков‑младенцев с лихорадкой риск ИМП в 4-8 раз выше, чем у обрезанных.

• Предполагаемые механизмы:

    - Неороговевшая слизистая крайней плоти необрезанного пениса лучше связывает уропатогенные бактерии по сравнению с ороговевшей кожей циркумцизированного пениса.

    - Частичное обструктивное покрытие наружного отверстия уретры плотной крайней плотью может способствовать застою мочи и инфекциям.

• Кератинизация слизистой крайней плоти в основном завершается к 1 году жизни и совпадает по времени со снижением частоты ИМП у мальчиков.

Девочки:

У девочек‑младенцев риск ИМП в 2-4 раза выше, чем у мальчиков.

• Анатомические особенности женской уретры (короткая, широкая, близость аноректальной области) обусловливают более частое возникновение и рецидивирование ИМП у девочек.

• Высокая заболеваемость у мальчиков‑новорождённых заставляет рассматривать особенности бактериальной адгезии к женской периуретральной слизистой.

Аномалии мочевыводящих путей

• Обструкция выхода из мочевого пузыря (задние уретральные клапаны)

• Обструкция на уровне пиелоуретерального соединения

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

• Застой мочи создаёт благоприятную среду для роста бактерий

• Миеломенингоцеле с нейрогенным мочевым пузырём.

• Камни мочевого пузыря

• Дисфункция мочевого пузыря и кишечника:

• Ненормальным паттерном выведения (частое или редкое мочеиспускание, дневное недержание, ургентные позывы, редкий стул/запор).

• Недержанием мочи и/или кала (энкопрез, энурез).

• Выраженными удерживающими манёврами.

Сексуальная активность

• Половой акт — один из ключевых факторов риска острого простого цистита у девочек-подростков.

• Риск ассоциирован, в частности, с использованием спермицидных средств, меняющих нормальную вагинальную флору.

• Не защищённый анальный половой акт у подростков мужского пола также повышает риск цистита.

Катетеризация мочевого пузыря

Риск ИМП возрастает по мере увеличения длительности нахождения мочевого катетера.

Сопутствующие заболевания

• Серповидноклеточная анемия

• Сахарный диабет

• Иммунодефицит

• Избыточная масса тела и ожирение

NB

Для детей в возрасте от 2 до 23 месяцев вероятность инфекции мочевыводящих путей можно оценить в каждом конкретном случае с помощью онлайн-калькулятора Университета Питтсбурга https://uticalc.pitt.edu/

• Наиболее частый путь – восходящий, резервуаром служат прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

• После преодоления везикоуретрального барьера уропатогены быстро размножаются, выделяя эндотоксины.

• Активация местного иммунитета (макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки) приводит к выработке IL‑1, IL‑2, IL‑6, ФНО, лизосомальных ферментов и медиаторов воспаления.

• Активация перекисного окисления липидов вызывает повреждение почечной ткани, в первую очередь канальцев.

• Гематогенный путь редок, характерен для периода новорождённости (септицемия, иммунные дефекты), а также специфических инфекций (Actinomyces spp., Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis).

По наличию аномалий:

• неосложнённая – без структурных аномалий мочевыводящих путей;

• осложнённая – на фоне аномалий, как правило с лихорадкой, чаще в форме пиелонефрита.

По локализации:

• пиелонефрит;

• цистит;

• уретрит;

• уросепсис;

• ИМП без установленной локализации.

По стадии:

• активная;

• ремиссия.

По течению:

• острый пиелонефрит;

• хронический пиелонефрит (крайне редок).

• N10 – острый тубулоинтерстициальный нефрит.

• N11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• N11.0 – необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом (рефлюкс‑ассоциированный)

• N11.1 – хронический обструктивный пиелонефрит

• N11.8 – другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

• N11.9 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный   

• N13.6 – пионефроз.

• N15.1 – абсцесс почки и околопочечной клетчатки.

• N30.0 – острый цистит

• N30.1 – интерстициальный (хронический) цистит

• N30.2 – другой хронический цистит

• N30.8 – другие циститы

• N30.9 – цистит неуточнённый

• N39.0 – ИМП без установленной локализации.

• Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

• Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены. 

• Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.   

• Рефлюкс‑нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Хроническая болезнь почек 1 стадии.

• Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

• Бледность кожи

• Тахикардия

• Признаки дегидратации

• Отсутствие катаральных симптомов при лихорадке

Клиника по возрастным периодам

Новорождённые

Симптомы неспецифичны:

• Нестабильность температуры (фебрильная лихорадка/гипотермия);

• Гипотензия

• Нарушения периферического кровообращения

• Вялость

• Раздражительность

• Апноэ

• Обезвоживание

• Озноб

• Судороги

• Метаболический ацидоз

• Анорексия

• Плохое сосание

• Рвота

• Зловонная моча - редкий, но специфичный признак

• Дополняют картину; высок риск бактериемии, сепсиса, крайне редко – септического шока.

Дети первого года жизни

• Основной симптом – необъяснимая лихорадка или лихорадка без видимого очага инфекции, часто единственный признак.

• Пиелонефрит следует предполагать у младенцев с температурой ≥39 °C; вероятность ниже при температуре <39 °C.

• Другие симптомы: раздражительность, снижение/отсутствие аппетита, рвота, боли в животе, изменение числа мокрых подгузников, неприятный запах мочи, беспокойство при мочеиспускании.

Дети старше 2 лет

• Пиелонефрит: лихорадка (чаще фебрильная), озноб, рвота, недомогание, боль в боку/спине, болезненность реберно‑позвоночного угла, отсутствие катаральных явлений.

• Инфекция нижних отделов: боль в надлобковой области, боли в животе, частое и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы, дневное недержание, новый энурез, мутная/зловонная моча.

• Уретрит без цистита: дизурия без учащения мочеиспускания и императивных позывов.