Кефалгематома

Родовая травма — повреждение органов вследствие механических причин во время родов.

Кефалгематома (КГ) — ограниченная, твёрдая, напряжённая область кровоизлияния, лежащая над костями черепа, ограниченная их швами, субпериостальное кровоизлияние.
(под надкостницей)

Код по МКБ‑10: P12.0 — кефалгематома при родовой травме.

КГ возникает преимущественно вследствие механического воздействия на голову плода в родах, приводящего к отслойке надкостницы и разрыву сосудов с накоплением крови в поднадкостничном пространстве.

Факторы риска формирования КГ делятся на три группы:

Материнские факторы риска

• Возраст матери: до 16 лет и старше 35 лет.

• Аномалии таза.

• Хронические заболевания матери.

• Первая беременность и роды у первородящих, инфантилизм.

• Недостаточно контролируемый сахарный диабет — через макросомию плода.

• Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов беременной — влияние на систему гемостаза плода и повышение риска кровоизлияний.

Родовые факторы риска

• Особенности родовых путей, маловодие, нарушения механики и темпов родов.

• Инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум‑экстракция): частота КГ при щипцах 4,3–9,5%, при вакуум‑экстракции до 10%; применение инструментов увеличивает риск КГ в 3–4 раза.

• Роды через естественные родовые пути (КГ чаще, чем при КС).

• Квалификация и навыки медперсонала, оказывающего пособие в родах.

Факторы риска, связанные с плодом

• Недоношенность и переношенность.

• Тазовое/ягодичное предлежание, аномалии развития.

• Большой размер головки, макросомия: при массе 4,0–4,5 кг риск родовой травмы увеличивается в 2 раза, 4,5–5,0 кг — в 3 раза, более 5 кг — >4,5 раза.

• Мужской пол (КГ чаще у мальчиков, чем у девочек).

Коагулопатии

КГ может быть одним из проявлений: геморрагической болезни новорождённых, тромбоцитопатий, гемофилий А, В, С, гипо‑ и афибриногенемии, дисфибриногенемий и других наследственных коагулопатий.

В 30–32% случаев КГ формируется без явных предрасполагающих факторов.

• При прохождении головки через родовой канал происходит выраженное сдавление костей черепа, смещение и отслойка надкостницы от кости.

• Разрыв сосудов, питающих надкостницу, приводит к скоплению крови в поднадкостничном пространстве.

• Субпериостальное расположение ограничивает гематому пределами одной кости; черепные швы являются анатомическим «барьером».

• По мере увеличения объёма гематомы сосуды сдавливаются, что способствует самостоятельной остановке кровотечения.

• В 10% случаев имеется подлежащий, чаще линейный перелом кости черепа, у 30% новорождённых КГ сочетается с внутричерепным кровоизлиянием.

• Частота КГ — 0,2–4,0% живорождений без выраженной динамики во времени.

• Среди недоношенных заболеваемость достигает 20%.

По отношению к другим экстракраниальным образованиям

КГ относится к категории экстракраниальных образований наряду с:

• caput succedaneum (родовая опухоль);

• подапоневротическое кровоизлияние

По распространённости

• Очаговая — поднадкостничное возвышение различных размеров.

• Распространённая — захватывает одну кость черепа целиком.

По размеру (по максимальному диаметру)

• 1 степень (малые) — до 4 см.

• 2 степень (средние) — 4,1–8 см.

• 3 степень (большие) — >8,1 см.

Чаще наблюдаются КГ 2 степени (до 65%), реже 1 степени (до 25%) и 3 степени (до 10%).

По локализации

• Односторонние (до 89%).

• Двухсторонние (около 11%, как правило, в области теменных костей).

Наиболее частая локализация — над теменной костью (до 88%), реже — затылочная (до 12%), ещё реже — височная.

Время появления и динамика

• Формирование КГ обычно происходит в течение первых 3 суток жизни

• Сразу после рождения нередко трудно дифференцировать с родовой опухолью.

• Увеличение размеров гематомы, как правило, продолжается в течение первых трёх суток.

Местные признаки

• Округлое или овальное образование, чётко отграниченное, не переходит на соседние кости, ограничено швами.

• Плотная, упругая, напряжённая консистенция, без пульсации, безболезненная.

• Кожа над КГ обычно не изменена, иногда возможны петехии.

Ключевой дифференциальный признак с родовой опухолью — сохранение КГ после 24 часов жизни при исчезновении родовой опухоли.

Общие проявления и осложнения

• При больших КГ возможно развитие: гипотонии, анемии, гипербилирубинемии/желтухи.​

• Неврологическая симптоматика обычно связана с сочетанным внутричерепным кровоизлиянием.

• Гипербилирубинемия отмечается примерно у 11% детей с КГ.

Инфицирование кефалгематомы

Факторы риска инфицирования:​

• длительный безводный период;

• инструментальные роды;

• ссадины и повреждения кожи головы;

• бактериемия, сепсис, менингит;

• использование электродов при внутриутробном мониторинге.

Типичные возбудители: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus spp..

Местные признаки инфицирования КГ:

• гиперемия кожи, флюктуация, болезненность;

• гнойное отделяемое.

Системные признаки:

• беспокойство, раздражительность;

• возможны вялость, нарушение терморегуляции, отказ от еды;

• нарастание желтухи и бледности;

• лабораторно: лейкоцитоз, повышение С‑реактивного белка.

Инфицирование КГ может приводить к сепсису, менингиту, остеомиелиту и смерти; при нагноении КГ менингит развивается у 26% детей, сепсис у 42%, летальность при сепсисе до 35,7%.

Оссификация (кальцинация) кефалгематомы

• Встречается в 2–5% случаев.

• Приводит к деформации свода черепа и асимметрии головы.

• Выделяют 2 типа:

  • 1 тип — сохранена форма внутренней пластинки, нет вдавления в полость черепа, чаще при небольших КГ;

  • 2 тип — вдавление внутренней пластинки в полость черепа, чаще при крупных КГ.

• 1 тип требует поднадкостничного удаления, 2 тип — выполнения краниопластики.

Естественное течение

• Резорбция начинается к 10–14‑му дню жизни;

• центр гематомы становится несколько втянутым, по периферии формируется плотный валик.

• Полная резорбция большинства КГ — к 6–8‑й неделе жизни.

• У 2–5% резорбция не наступает, формируются осложнения (нагноение, оссификация).