Мастоцитоз

Неизвестна

9:100.000.

• 90% случаев мастоцитоза. Чаще бывает у младенцев и детей предпубертатного возраста. В 75% случаев у детей до 2 лет.

• Самая рапространенная форма кожного мастоцитоза - пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз (ППКМ) или пигментная крапивница (ПК)[^1]. 70-90% случаев кожного мастоцитоза в педиатрии.[^2]

На СМ приходится менее 10% случаев мастоцитоза у детей.
Вовлекаются костный мозг, ЖКТ, печень, селезенка и лимфоузлы.[^3] [^4]

Мастоцитоз в зависимости от возраста проявляется по-разному. У детей он трудно поддается лечению, но может спонтанно разрешаться к пубертату.[^5] [^6]
Взрослые, напротив, чаще страдают системным заболеванием на протяжении всей жизни.

Специфические гранулы мастоцитов содержат медиаторы воспаления и вазоактивные вещества, высвобождающиеся при связи иммуноглобулина E с аллергенами или другими стимулирующими агентами.

Патогенез мастоцитозов связан с возникновением соматических мутаций в генах, участвующих в регуляции активации ТК [6]. Наиболее часто при мастоцитозах встречаются мутации в гене c-KIT.

Пролиферация и накопление ТК в тканях лежит в основе клинических проявлений мастоцитозов. При мастоцитозах ТК могут быть активированы IgE-зависимыми (аллергены) и IgE-независимыми механизмами, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов. В результате высвобождения большого количества секреторных гранул, содержащих гистамин, серотонин и другие воспалительные медиаторы, развиваются клинические проявления заболевания.

Классические проявления

• Кожа вовлечена в патологический процесс практически в 100 % случаев мастоцитоза у детей и около 85 % у взрослых. Однако отсутствие высыпаний не исключает диагноз СМ.

• Если у больного наблюдаются рецидивирующие анафилактические реакции, приливы жара, остеопороз, язвенная болезнь, диарея неясной этиологии, должна быть настороженность в отношении мастоцитоза.

• Клинические проявления СМ обусловлены высвобождением медиаторов ТК, инфильтрацией тканей ТК. Симптомы, опосредованные медиаторами, - зуд, покраснение, учащенное сердцебиение, головная боль, боль в животе, диарея, гипотония, анафилаксия, раздражительность, депрессия, обморочное состояние и скелетно-мышечная боль.

• У младенцев и детей с СМ обычно наблюдаются многочисленные образования по типу ППКМ/ПК. Они мономорфны и напоминают сыпь взрослых.

• Кожные проявления сопровождаются эпизодами покраснения, тошнотой/рвотой и диареей. У детей старшего возраста системное заболевание может проявляться в виде сохраняющихся симптомов, похожих на анафилаксию, и распространения сыпи с течением времени. При СМ гепатоспленомегалия, аномальные функциональные показатели печени и гематологические отклонения указывают на инфильтрацию органов аномальными тучными клетками.

• При кожном мастоцитозе - пятнисто-папулезная сыпь/пигментозная крапивница на туловище, конечностях, голове и шее. Реже встречается сыпь на ладонях и подошвах. Бывают незначительные системные проявления (тошнота, рвота, диарея). Так же редки узловые образования и диффузное поражение кожи.

Признаки и симптомы мастоцитоза

Кожа

Типы поражений кожи

Есть 3 основных типа сыпи у младенцев и детей: ППКМ/ПК, мастоцитома кожи, и диффузный кожный мастоцитоз (ДКМ).[^7] [^8]

ПК можно поначалу перепутать с веснушками. Также встречаются элементы в виде бляшек и узлов. Может вовлекаться лицо и скальп.

По морфологии сыпь при ППКМ/ПК делится на две основные группы:

• Полиморфная
• Мономорфная. Дети с мономорфными поражениями имеют больший риск развития СМ и его персистенции во взрослом возрасте, особенно если поражения развиваются позже в детском возрасте или растет их количество после полового созревания.

У детей с полиморфной сыпью обычно заболевание локализуется только на коже, в то время как у детей с мономорфным поражением обычно наблюдается системное заболевание, но в обоих случаях могут быть исключения, и оценка системного заболевания должна основываться не только на внешнем виде поражений кожи, но и на уровнях триптазы крови (выше 15 нг/мл), анализе мутаций KIT и признаках системного заболевания.

Мастоцитома

Одиночные или множественные мастоцитомы кожи обычно появляются при рождении или развиваются в первые месяцы жизни.

По внешнему виду мастоцитомы напоминают сыпь при ПК, но могут быть крупнее и достигать нескольких сантиметров в размере.[^9]

Три или менее очага поражения считаются мастоцитомами, в то время как более трех очагов поражения классифицируются как ППКМ.[^10] Обычно они желтого, оранжевого цвета.[^11]

Иногда бывают буллы с типичной локализацией в конечностях, подмышечных впадинах, паху и в местах трения или расчесывания кожи. Иногда зуд.
Мастоцитомы могут расти, изменять внешний вид и форму.

Часто спонтанно инволюционирует к подростковому возрасту.

Мастоцитомы краснеют после физического раздражения.

Диффузный кожный мастоцитоз

Классически проявляется при рождении и в течении первого года жизни.

ДКМ характеризуется эритемой и общим утолщением кожи.
Папулы могут быть связаны с ДКМ.
Для ДКМ характерен выраженный дермографизм.
У младенцев с ДКМ на начальном этапе часто появляются большие пузырьки.

Характерно поражение всей кожи, а не отдельных участков.
Дети с ДКМ склонны к системным проявлениям (Анафилаксия, желудочно-кишечное кровотечение, коагулопатия), особенно, при применении препаратов, активирующих тучные клетки.
Более того, ДКМ может развиться в СМ.

Симптом Унны-Дарье

Симптомы, возникающие при поражении кожи

• Зуд, который усугубляется при высокой t, зарядке, тепло ванне, ресчесывании, эмоциональном стрессе, приеме некоторых лекарств, высвобождающих медиаторы ТК (опиоиды, НПВС, ванкомицин, вакцины).[^12]
• Отеки
• Крапивница и ангиоотек протекающие изолированно не типичны. В этом случае думаем о хронической крапивнице или аллергии. При ДКМ и ПК могут быть буллы с геморрагиями.

Пузырьки встречаются у младенцев, но не встречаются у старших детей вероятно ввиду различий свойств кожи.

Симптомы, возникающие в результате высвобождения медиатора

Тучные клетки при активации высвобождают гистамин, простагландины, цитокины и различные другие вазоактивные медиаторы:

Анафилаксия и симптомы аллергии

Анафилаксия может наблюдаться как при КМ, так и при СМ и может быть вызвана либо аллергией, опосредованной иммуноглобулином E (IgE), либо неспецифической активацией тучных клеток.

(См. Анафилаксия у младенцев)

Гастроинтестинальные осложнения

Длительное воздействие выделяющихся медиаторов чревато дисфункцией ЖКТ (вздутие, боль в животе). Детки могут быть избирательны в еде. У детей постарше - диарея, симптомы рефлюкса, язва.

Неаллергические триггеры активации тучных клеток при мастоцитозе

Нервно-психические симптомы

Младенцы и младшие дети могут проявлять беспокойство и раздражительность. Дети постарше могут проявлять беспокойство, агрессивное поведение, депрессию или другие изменения настроения, жаловаться на головную боль.

Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата

У небольшого числа детей могут возникать боли в длинных костях, но обычно это объясняется "болями роста".

(См. Боли роста)

Триггеры для высвобождения медиатора

Неспецифические триггеры

• Физ. упражнения, смена t, острая еда
• Стресс
• НПВС, ванкомицин, миорелаксанты[^13]
• Инфекции
• Прорезывание зубов
• Лихорадка, фебрильные судороги (перед вакцинацией даем антигистаминные)
• Биопсия, эндоскопия
• Алкоголь в лекарственных препаратах
• Укусы насекомых и аллергия

Аллергия

Дети с мастоцитозом могут иметь сопутствующие астму, аллерг. ринит, пищевую аллергию и лекарственную. Уровень IgE обычно снижен, из-за связывания его большим количеством тучных клеток.[^14]
Напротив, дыхательная, эндокринная и мочеполовая системы редко вовлекаются в СМ.

У большинства детей с СМ наблюдается вялотекущая (индолентная) форма, что дает хороший долгосрочный прогноз. У детей с вялотекущим СМ обычно наблюдается мономорфная форма ППКМ/ПК, которая сопровождается повышением уровня триптазы.

Признаки и симптомы системного мастоцитоза

Наиболее часто поражаются костный мозг, лимфатические узлы, печень и селезенка, желудочно-кишечный тракт.[^3] [^4]

Самые частые симптомы СМ:

• Гепатоспленомегалия
• Необъяснимая лимфоаденопатия
• Гематологические аномалии (-пении, эозинофилия)

Кожный мастоцитоз

Лечение кожных форм мастоцитоза является симптоматическим.

Первая линия терапии

• Эмоленты наружно
• Антигистаминные на зуд
• ГКС наружно (противозудное и противовоспалительное действие)

Вторая линия терапии

• При неэффективности терапии ГКС для местного применения, а также в случае стероидофобии рекомендуется применение препаратов для лечения заболеваний кожи - топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) с противозудной, противовоспалительной целью.
• Пациентам с кожными проявлениями мастоцитоза/КМ рекомендуются препараты цинка наружно с целью уменьшения зуда, явлений экссудации.
• При рефрактерном течении, наличии зуда, стойких высыпаний, в том числе с противозудной целью рекомендуется назначение в течение 4-6 недель Н2-блокаторов
• При тяжелом рефрактерном течении заболевания рекомендуется назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов c противозудной целью
• При тяжелом рефрактерном течении заболевания рекомендуется назначение кромоглициевой кислоты (стабилизатор мембран тучных клеток)
• Омализумаба с целью уменьшения выраженности всех симптомов и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии (анти IgE моноклональное антитело)

Физиотерапия

• Ультрафиолетовая фототерапия
• ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) = фотосенсибилизаторы + УФ-излучение

Хирургическое лечение

Удаление мастоцитомы

Системный мастоцитоз

Подходы

• симптоматическая терапия;

• циторедуктивная терапия;

• направленная (таргетная) терапия;

• аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК);

• спленэктомия.

Алгоритм лечение СМ по КР РФ

Иммунотерапия ядом перепончатокрылых рекомендуется пожизненно пациентам с мастоцитозом, ассоциированным с анафилаксией на инсектные аллергены для профилактики анафилактических реакций

Симптоматическая терапия

Направлена на купирование проявлений заболевания и неотложных состояний при мастоцитозах и на снижение тяжести симптомов, связанных с дегрануляцией ТК (например, зуда, крапивницы, ангионевротического отека, приливов, чувства жара, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи, эпизодов анафилаксии), а также кожных проявлений мастоцитоза (например, пигментной крапивницы) и (или) остеопении / остеопороза / патологических переломов.

Циторедуктивная терапия

Используются две группы препаратов: интерфероны и цитостатики

Направленная (таргетная) терапия

Рекомендуется использование препаратов таргетной терапии, направленных на устранение повышенной активности трансмембранного рецептора KIT

Мидостаурин  – препарат, целенаправленно разработанный для блокирования KIT киназы с мутациями D816V и D816Y, при мастоцитозе

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК)

Спленэктомия

Рекомендуется спленэктомия с целью диагностики мастоцитозов в сложных случаях или с паллиативной целью.