Острое повреждение почек у новорожденных

Острое повреждение почек (ОПП) - полиэтиологический синдром, характеризующийся острым снижением гомеостатических функций почек, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Термин "ОПП" в настоящее время повсеместно заменил ранее использовавшийся термин "острая почечная недостаточность (ОПН)".
Термин "ОПН" используется для обозначения тяжелых случаев ОПП, что соответствует 3 стадии классификаций AKI Network (2007), KDIGO (2016), адаптированной для применения в периоде новорожденности.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) - комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки. Методы ЗПТ подразделяются на интермиттирующие (длительность процедуры не более 6 часов) и продленные, которые в свою очередь делятся на интермиттирующие (8-12 часов) и продолжительные (12-24 часа).​

Традиционно по патогенезу выделяют три основных варианта ОПП: преренальное, ренальное и постренальное повреждение почек.

Преренальное ОПП (75-85% случаев)

Преренальное ОПП обусловлено снижением почечной перфузии и развивается при следующих состояниях:

• Гипоксемия и асфиксия новорожденного - наиболее частая причина преренального ОПП, связанная с острой интранатальной гипоксией

• Гиповолемия вследствие:

  • Фето-фетальной или фето-плацентарной трансфузии

  • Кровотечения при отслойке плаценты

  • Массивных кровоизлияний во внутренние органы

• Артериальная гипотензия на фоне:

  • Неонатального сепсиса

  • Тяжелой асфиксии

  • Непосредственного поражения миокарда

  • Изменений регуляции сосудистого тонуса

  • Нарушения проницаемости сосудов

• Врожденные пороки сердца с обеднением большого круга кровообращения

• Хирургические вмешательства

При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 часов) преренальное ОПП переходит в ренальное с непосредственным поражением паренхимы почек.

Ренальное ОПП (10-15% случаев)

Ренальное ОПП подразумевает развитие недостаточности функций при наличии поражения почечной паренхимы. Может развиваться:

• Вторично - при длительном сохранении преренального или постренального ОПП

• Первично - при воздействии нефротоксичных веществ:

  • Экзогенные нефротоксины:

    • Аминогликозиды

    • Гликопептиды (ванкомицин)

    • Амфотерицин В

    • Диуретики (фуросемид)

    • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

  • Эндогенные нефротоксины:

    • Продукты распада при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

    • Миоглобин при рабдомиолизе

Постренальное ОПП (редко)

Постренальное ОПП развивается на фоне врожденных пороков развития мочевыводящей системы:

• Задний клапан уретры

• Сужения и стенозы уретры и мочеточников

• Выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс

• Киста уретры

• Другие обструктивные уропатии

При длительном сохранении обструкции повышается гидростатическое давление внутри нефронов, происходит повреждение тубулярного эпителия, снижение клубочковой фильтрации, что приводит к повреждению паренхимы почек.​

Факторы риска развития ОПП у новорожденных

Со стороны матери и течения беременности:

• Прием медикаментов во время беременности

• Перенесенные заболевания

• Наличие хронической патологии

• Отягощенное течение родов

Со стороны ребенка:

• Недоношенность (особенно гестационный возраст менее 29 недель)

• Масса тела при рождении менее 1500 г

• Тяжелая асфиксия новорожденного

• Неонатальный сепсис

• Использование вазопрессоров в первые 7 дней жизни

• Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени

• Кардиохирургические вмешательства

• Применение нефротоксичных препаратов

Патогенетические механизмы ОПП у новорожденных зависят от типа повреждения.

Патогенез преренального ОПП

Снижение системного кровотока приводит к уменьшению почечной перфузии. Патогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии достаточно сложен и включает:

• Непосредственное поражение миокарда

• Изменения регуляции сосудистого тонуса

• Нарушение проницаемости сосудов

• Развитие синдрома полиорганной недостаточности

При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 часов) развивается ишемическое повреждение почечной паренхимы с переходом преренального ОПП в ренальное.

Патогенез ренального ОПП

При первичном ренальном ОПП происходит непосредственное токсическое повреждение почечных структур. Нефротоксичные препараты воздействуют преимущественно на тубулярный эпителий, вызывая острый тубулярный некроз. Аминогликозиды накапливаются в клетках проксимальных канальцев, приводя к их повреждению и гибели.

При развитии ренального ОПП на фоне длительной преренальной недостаточности ишемия вызывает повреждение эндотелия сосудов, нарушение микроциркуляции, развитие воспалительной реакции и формирование острого тубулярного некроза.

Патогенез постренального ОПП

При обструкции мочевыводящих путей повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцах нефронов. Это приводит к:

• Снижению градиента давления для клубочковой фильтрации

• Повреждению тубулярного эпителия

• Снижению скорости клубочковой фильтрации

• При длительной обструкции - к повреждению паренхимы почек

Клинические варианты ОПП

Независимо от первичного механизма, возможны два клинических варианта ОПП:

• Олигурический (со снижением диуреза)

• Неолигурический (без снижения диуреза)

По срокам возникновения у новорожденных принято выделять:

• Раннее ОПП - развивающееся в первые 7 суток жизни

• Позднее ОПП - развивающееся в возрасте старше 7 суток жизни

Приблизительно 8-15% новорожденных после рождения требуют лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (около 6-10% доношенных новорожденных и 40-50% недоношенных новорожденных).​

Международные данные

Результаты завершенного многоцентрового исследования AWAKEN, J.G. Jetton et al (2017) показали, что 605 из 2022 новорожденных (30%) в ОРИТН имели статус ОПП. Установлено развитие ОПП у:

• 131 (48%) из 273 новорожденных, родившихся на 22-29 неделях гестации

• 168 (18%) из 916 новорожденных, родившихся на 29-36 неделях

• 306 (37%) из 833 пациентов, родившихся после 36 недели

ОПП чаще диагностировано у недоношенных новорожденных с низким гестационным возрастом 22-29 недель. Новорожденные с ОПП имели более высокую летальность - 10% (59 из 605), чем таковые, не имевшие ОПП - 1,4% (20 из 1417) (р<0,0001).

Данные по Российской Федерации

В 2020 году в Российской Федерации было проведено проспективное исследование 851 новорожденного из 20 отделений реанимации и интенсивной терапии. Результаты:

• Частота ОПП по модифицированной классификации KDIGO составила 22,7% (n=193)

• Из них раннего ОПП - 18,2% (n=155)

• Максимальная частота ОПП наблюдалась у детей, рожденных до 29-й недели гестации (44,9%)

• У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (50% при массе менее 500 г)

• У пациентов с диафрагмальными грыжами (83,3%) и кишечной непроходимостью (83,3%)

• Летальность составила 6,2%

• Среди детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, частота ОПП составляла 44,6%

К настоящему времени предложено несколько классификаций ОПП у новорожденных, основанных на известных педиатрических классификациях (AKIN, KDIGO).

Классификация по МКБ-10

Коды по МКБ-10:

• N17.0 - Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

• N17.1 - Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

• N17.2 - Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

• N17.8 - Другая острая почечная недостаточность

• N17.9 - Острая почечная недостаточность неуточненная (используется наиболее часто при отсутствии точных данных)

• P96.0 - Врожденная почечная недостаточность (применяется у детей с врожденными аномалиями развития мочевой системы со сниженной почечной функцией)

Модифицированная классификация KDIGO для новорожденных (2017)

M. Zappitteli et al, AKI Workshop (2017) предлагают модификацию KDIGO для новорожденных по критериям нарастания креатинина в сыворотке крови и снижения почасового объема мочи.

Именно эта шкала с переводом значений креатинина крови в мкмоль/л предлагается для использования в клинической практике неонатологов.

Классификация по патогенезу

По механизму развития:

• Преренальное ОПП (75-85% случаев)

• Ренальное ОПП (10-15% случаев)

• Постренальное ОПП (редко)

По клиническому варианту:

• Олигурический (со снижением диуреза)

• Неолигурический (без снижения диуреза)

По срокам возникновения:

• Раннее ОПП (первые 7 суток жизни)

• Позднее ОПП (возраст старше 7 суток жизни)

ОПП не имеет специфической клинической картины и, как правило, маскируется проявлением основного патологического состояния (сепсис, асфиксия новорожденного).

Общие клинические проявления

Преобладают неспецифические симптомы, характерные для новорожденных, находящихся в критическом состоянии, которые при отсутствии лабораторной диагностики не позволяют своевременно выявить снижение почечной функции:

• Угнетение сознания

• Нестабильная гемодинамика

• Нарушение ритма сердца

• Метаболические нарушения

• Нарушение дыхания

Клиника олигурической формы ОПП

При олигурической форме ОПП в клинической картине преобладают симптомы гипергидратации:

• Периферические отеки - пастозность кожи и подкожной клетчатки

• Отек мозга - угнетение сознания, судорожный синдром

• Отек легких - одышка, влажные хрипы, снижение сатурации

• Асцит - увеличение живота в объеме

• Гидроперикард - расширение границ сердца

• Гидроторакс - ослабление дыхания

Клиника специфических осложнений

При развитии гиперкалиемии:

• Нарушение сердечного ритма

• Брадикардия

• Характерные изменения на ЭКГ

При развитии метаболического ацидоза:

• Ацидотическое дыхание (Куссмауля)

• Одышка

• Трудности с синхронизацией с искусственной вентиляцией легких

При тромбозах почечных артерий:

• Артериальная гипертензия (в стадии восстановления почечной функции или в остром периоде при выраженной гипергидратации - редко)