Острый аппендицит и перитонит

Острый аппендицит (ОА) - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка (ЧО) слепой кишки

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся комплексом патологических процессов, протекающих в брюшной полости и приводящих к системной воспалительной реакции, органной дисфункции, сепсису.

Острый аппендицит является основной причиной развития перитонита у детей. Перитонит, как правило, развивается при перфорации червеобразного отростка вследствие деструкции его стенки (гангренозно-перфоративный аппендицит), но также может развиваться и без перфорации стенки червеобразного отростка при флегмонозном и гангренозном аппендиците.

Аппендикулярный инфильтрат - плотный воспалительный конгломерат, состоящий из петель кишок и сальника, формирующийся в брюшной полости на фоне деструктивного воспаления червеобразного отростка.

Периаппендикулярный абсцесс - отграниченное скопление гнойного экссудата в области червеобразного отростка.

Абдоминальный сепсис - системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

Синдром кишечной недостаточности – сочетанное нарушение всех функций ЖКТ (моторной, секреторной, переваривающей и всасывательной, барьерной), которое сопровождается эндотоксикозом.

Воспаление аппендикса представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс. Несмотря на то, что до настоящего времени не существует однозначного мнения о причине развития острого аппендицита, большинство современных исследователей признают следующие основные этиопатогенетические факторы развития воспаления в червеобразном отростке:

• Нарушение пассажа содержимого

• Нарушение микроциркуляции в стенке отростка

• Образование «первичного аффекта» - первичного очага воспаления в виде клинообразного дефекта слизистой оболочки червеобразного отростка

• Изменение иммунологической реактивности организма ребенка

Немаловажную роль при развитии воспалительного процесса играет условно-патогенная флора кишечника (энтеробактерии, бактероиды и др.), которая становится основным патогеном при развитии перитонита в случае перфорации червеобразного отростка.

Доминирующими патогенами при аппендикулярном перитоните являются: Escherichia coli и Bacteroides spp., Peptostreptococcus and Pseudomonas.

Исторически были предложены следующие теории развития острого аппендицита:

Механическая теория (теория застоя, закрытых полостей) - была предложена в 1896г. Полем Жоржем Дьелафуа. В результате обструкции ЧО копролитом, инородным телом, либо в результате перегиба за счет спаечного процесса нарушается отток секретируемой слизи, что приводит к повышению давления в его полости и развитию воспаления.

Инфекционная теория - была выдвинута в 1905 году немецким патологоанатомом Людвигом Ашоффом. Ашофф предположил, что застой кала в аппендиксе приводит к активации вирулентных штаммов бактерий (чаще граммпозитивных диплококков) и образованию первичного аффекта.

Ангионевротическая теория - была выдвинута в 30-х годах прошлого столетия Густавом Риккером, где основным патогенетическим фактором воспаления является нарушение микроциркуляции в стенке ЧО вследствие нарушения нервной регуляции.

Иммунологическая теория - получила развитие в 20-м веке, связана с нарушением иммунного гомеостаза и запуском воспалительного цитокинового каскада в слизистой отростка.

Несмотря на то, что ни одна из этих теорий, как полностью самостоятельная, не нашла подтверждения, большинство современных исследователей признают представленные в них факторы как основные в развитии воспаления в ЧО.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его не превышает 8%.

Основные эпидемиологические данные:

• Пик заболеваемости приходится на возраст 9–12 лет

• Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей

• Девочки и мальчики болеют одинаково часто

• У детей первых лет жизни аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых

• Пик заболеваемости приходится на летние месяцы в Северном полушарии с мая по июль и снижается до февраля

По данным 2021 года острый аппендицит был диагностирован у 2 193 020 детей, что составляет 12,93% всех случаев аппендицита в общей популяции. Соответствующий уровень заболеваемости оценивался в 109 на 100 000. С 1990 по 2021 год частота аппендицита у детей увеличилась на 0,3% в год.

Классификация острого аппендицита

Недеструктивный (простой) (КЗ5 Острый аппендицит)

Деструктивный (КЗ5.8 Острый аппендицит другой или неуточненный без упоминания локализованного или генерализованного перитонита):

• Флегмонозный

• Гангренозный

Осложнения:

• Перфорация

• Инфильтрат

• Абсцесс

• Перитонит

• Пилефлебит

• Забрюшинная флегмона

Классификация осложненного аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат (К37 острый аппендицит неуточненный)

Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс 1, 2, 3 стадии (КЗ5.33 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом):

• ПА 1 – инфильтративные изменения в тканях и органах, образующих стенки абсцесса, слабо выражены; отграничение гнойного экссудата (5–7 мл) в области ЧО происходит за счет слипчивого процесса, без образования капсулы.​

• ПА 2 – отграничение гнойного выпота (до 20 мл) в области ЧО происходит за счет рыхлого спаечного процесса без образования капсулы абсцесса. Инфильтративные изменения в тканях и органах, образующих стенки, выражены умеренно.

• ПА 3 – отграничение гнойного выпота в области ЧО происходит за счет выраженного инфильтративно-спаечного процесса с образованием грануляционной капсулы. Срок заболевания при ПА 3, как правило, 5–7 суток и более, абсцесс имеет округлую или овальную форму, капсулу и объем более 20 мл.

Аппендикулярный перитонит (КЗ5.2 Острый аппендицит с генерализованным (диффузным) перитонитом после разрыва или перфорации)

Классификация перитонита по причинам возникновения

• Первичный (гематогенный или лимфогенный)

• Вторичный (наличие очага инфекции в брюшной полости)

• Третичный (вследствие СПОН, сепсиса)

По распространенности

• Местный (одна анатомическая область)

• Распространенный (несколько областей брюшной полости)

По характеру экссудата

• Серозный

• Серозно-фибринозный

• Фибринозно-гнойный

• Гнойный

• Желчный

• Панкреатогенный

• Каловый

• Мочевой

Осложнения перитонита

Системные:

• Сепсис

• Септический шок

• Полиорганная недостаточность

Со стороны брюшной полости:

• Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)

• Синдром кишечной недостаточности (СКН)

• Спаечно-кишечная непроходимость (ранняя, поздняя)

• Инфильтрат брюшной полости

• Абсцесс брюшной полости

Кодирование по МКБ-10

• КЗ5 - Острый аппендицит

• КЗ5.2 - Острый аппендицит с генерализованным (диффузным) перитонитом после разрыва или перфорации

• КЗ5.3 - Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без перфорации (перитонеальным абсцессом)

• КЗ5.8 - Острый аппендицит другой или неуточненный без упоминания локализованного или генерализованного перитонита

• K36 - Другие формы аппендицита

• K37 - Аппендицит неуточненный

• K38.1 - Аппендикулярные камни

• K38.8 - Другие уточненные болезни аппендикса

• K65 – Перитонит

• K66.8 - Другие уточненные поражения брюшины

Типичная картина острого аппендицита

Типичная картина острого аппендицита характерна для детей старше 5 лет при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области.

Основные симптомы:

Заболевание начинается внезапно на фоне полного здоровья.
Основные жалобы – это боль в животе, тошнота, рвота. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (в эпигастральной или околопупочной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. Рвота, как правило, однократная, обычно бывает в первые часы заболевания.

В течение нескольких часов боль из эпигастральной (Симптом Кохера) или околопупочной (Симптом Кюммеля) области смещается в правую подвздошную область, может сопровождаться подъемом температуры до субфебрильных цифр, появляется мышечный дефанс и положительные симптомы раздражения брюшины.

Обычно боль носит постоянный ноющий характер. У ряда детей отмечается задержка стула или диарея. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

Основными клиническими симптомами острого аппендицита при типичном его расположении являются локальные симптомы, определяющиеся при пальпации живота в правой подвздошной области (правый нижний квадрант):​

• Локальная болезненность при пальпации (симптом Филатова у детей младшего возраста)

• Мышечный дефанс

• Симптом Щеткина–Блюмберга

Другие симптомы острого аппендицита:

Симптом Кохера – перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную

Симптом Кюммеля – перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную

Симптом Филатова – болезненность при пальпации в правой подвздошной области у детей младшего возраста

Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при глубокой пальпации в левой подвздошной области

Симптом Щеткина–Блюмберга - усиление боли при отдергивании руки после предварительного плавного надавливания

Симптом Образцова (псоас-симптом) - усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге (имеет место при ретроцекальном расположении ЧО)

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области при положении больного на левом боку

Симптом Воскресенского (симптом рубашки) - резкое усиление боли в правой подвздошной области при скольжении кончиками пальцев врача по натянутой рубашке пациента, сверху вниз

Симптом карандаша – червеобразный отросток при воспалении ригиден и не свисает с инструмента при лапароскопической диагностике

Атипичное расположение червеобразного отростка

При атипичном расположении червеобразного отростка локализация боли соответствует расположению ЧО (в правом подреберье, в гипогастрии и т.д.). При ретроцекальном, под подвздошной кишкой и тазовом расположении ЧО мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, поскольку червеобразный отросток не соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки.
При тазовом расположении червеобразного отростка может отмечаться частое болезненное мочеиспускание, а также частый жидкий стул.

К атипичному расположению ЧО относят подпеченочное, в латеральном канале, тазовое, ретроцекальное, под подвздошной кишкой и в левой половине живота.

Особенности клиники у детей раннего возраста

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, при развитии перитонита. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет чаще всего развивается бурно и проявляется неспецифическими симптомами острого абдоминального синдрома. На фоне полного здоровья ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С, возникает многократная рвота.

Важно: Нет прямой зависимости между интенсивностью болей и степенью морфологических изменений в стенке отростка. При гангренозном аппендиците первоначальные выраженные боли в животе могут стихнуть вплоть до их отсутствия. Внезапное резкое усиление болей наблюдается при прободении (перфорации) отростка. Чёткая локализация болей утрачивается и область их распространения увеличивается при развитии перитонита.