Острый бронхит

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов.

Острый бронхит (ОБ)

Причиной острого бронхита у детей в 90% случаев являются респираторные вирусы, прежде всего:

• вирусы парагриппа

• вирусы гриппа

• респираторно-синцитиальный (РС) вирус

• риновирус

• аденовирус

• метапневмовирус

До 10% случаев ОБ в детском возрасте, особенно у школьников и подростков, вызывается бактериальными патогенами:

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydophila pneumoniae

• Bordetella pertussis

Следует отметить, что после пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 значительно увеличилось количество случаев инфекций нижних отделов дыхательных путей, в том числе острого бронхита, вызванных М. pneumoniae и B.pertussis.

Другие бактериальные возбудители, такие как нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis крайне редко являются причиной ОБ или осложняют ОБ у детей без фоновой патологии.

Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ)

Указанные патогены (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis) в редких случаях могут быть причиной затяжного бактериального бронхита (также используется термин «хронический влажный кашель» или «затяжной влажный кашель»), который продолжается более 4 недель, при этом основным патогеном при данном состоянии является H. influenzae, связанного с формированием микробных биопленок на поврежденной слизистой оболочке дыхательных путей.

Затяжной бактериальный бронхит чаще возникает у детей с маляцией трахеи и крупных бронхов. Неконтролируемое хроническое воспаление в нижних дыхательных путях, наличие H. influenzae и более 3 рецидивов затяжного бактериального бронхита в год увеличивают риск развития бронхоэктазов, расцениваемых в качестве одного из возможных последствий ЗББ. Вместе с тем строгих доказательств формирования бронхоэктазов в исходе ЗББ с изначально здоровыми бронхами нет.

Бактериальная природа бронхита более характерна для детей с:

• первичной цилиарной дискинезией

• муковисцидозом (кистозным фиброзом)

• пороками развития бронхолегочной системы

• иммунодефицитными состояниями

• курящих или подверженных пассивному курению

Аспирационные бронхиты

Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста. Этиопатогенез такого бронхита обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой.

Точных данных о заболеваемости острым бронхитом в России нет.

Острый вирусный бронхит встречается преимущественно в раннем и дошкольном, реже школьном, возрасте.

Бронхит, вызванный М. pneumoniae, возникает чаще у детей в возрасте >5 лет, в том числе у подростков. C. pneumoniae также чаще отмечается у подростков, но в целом данный патоген встречается весьма редко.

Бронхиты на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), в т.ч. повторные (рецидивирующие), наблюдаются особенно часто у детей младше шести лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть обусловлено развитием бронхиальной гиперреактивности (БГР).

Распространенность хронического бронхита у детей определяется частотой хронической патологии легких. Первичный хронический бронхит в литературе не описан, а другие заболевания, одним из клинических признаков которых является хронический бронхит, учитываются в соответствии с конкретными нозологиями.

Распространенность затяжного бактериального бронхита у детей по данным различных исследований может достигать 10–40%. Такая вариабельная статистика указывает на отсутствие четких критериев диагноза. Вместе с тем следует принимать во внимание результаты российского исследования, в котором показано, что у всех обследованных детей с затяжным влажным кашлем были выявлены хронические заболевания легких: первичная цилиарная дискинезия, бронхомаляция и другие пороки развития, постинфекционный пневмофиброз, бронхиальная астма.

Выделяют несколько форм бронхита согласно Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей:

Острый бронхит (J20.0-J20.9)

Определение: Острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.

Клинические критерии диагностики: Лихорадка, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Рентгенологические критерии: Изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит (J40.0)

Определение: Повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне ОРИ. Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.​

Критерии диагностики: Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.

Хронический бронхит (J42)

Определение: Хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов.

Клинические критерии: Продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при хронической бронхиальной гиперсекрецией, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет при исключении другой диагностической альтернативы.​

Рентгенологические критерии: Усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмофиброза.

Важно: Хронический бронхит – диагноз исключения и может быть выставлен ребенку коллегиально врачебной комиссией при отсутствии каких-либо заболеваний, сопровождающихся длительным продуктивным кашлем или иными респираторными симптомами, физикальными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов, а именно при исключении: бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких.

Затяжной бактериальный бронхит

В настоящее время в классификацию бронхолегочных заболеваний у детей не включен.

Для затяжного бактериального бронхита характерны:

• влажный кашель продолжительностью более 4 недель

• аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии легких и бронхов

• разрешение кашля после 2 недель терапии антибактериальным препаратом системного действия, активным в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis в соответствии с локальной чувствительностью

Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита по классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Коды МКБ-10

Острый бронхит (J20):

• J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

• J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

• J20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком

• J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

• J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

• J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

• J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом

• J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом

• J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

• J20.9 - Острый бронхит неуточненный​

Другие коды:

• J22 - Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

• J40 - Бронхит, не уточненный как острый или хронический

• J41 - Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

• J42 - Хронический бронхит неуточненный

Острый бронхит вирусной этиологии

ОБ вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов ОРИ:

• Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная

• Появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит

• Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер

• У младших детей иногда может сопровождаться рвотой

• Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют

• Признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается

Аускультативно: в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания.

Длительность: заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Острый вирусный бронхит с бронхиальной обструкцией

Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит), особенно у детей раннего возраста, в случае РС-вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы.

Признаки:

• экспираторная одышка

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

• удлиненный выдох

• сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные)

• насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено

При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит. РС-вирусный бронхит и бронхиолит у детей грудного возраста могут продолжаться 2-3 недели.

Бронхит, вызванный M. pneumoniae

Характерные признаки:

• стойкое повышение температуры до 38-39 ºС в течение, в среднем, 5-7 дней

• головная боль

• гиперемия конъюнктив

• фарингит

• обычно болеют школьники

Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков.

Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно: в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, часто асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель.

Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи ОБ, пневмонии в детском коллективе, семейные случаи).

Бронхит, вызванный C. pneumoniae

Встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна.

Хронический бронхит

Характеризуется:

• продуктивным кашлем (хронической бронхиальной гиперсекрецией)

• разнокалиберными влажными хрипами в легких

• при наличии не менее 3 месяцев подряд на протяжении 2 и более лет подряд

Комментарий: Пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, не сопровождающийся функциональными признаками бронхиальной обструкции возможно предварительно устанавливать диагноз хронического бронхита при исключении другой диагностической альтернативы.

Затяжной бактериальный бронхит

При затяжном бактериальном бронхите отмечается:

• влажный кашель длительностью более 4 недель при отсутствии другой бронхолегочной патологии

• отсутствие симптомов или признаков других заболеваний (таких как боль в груди, указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, одышка, в том числе при физической нагрузке, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, отрыжки, признаки кардиологической патологии, признаки поражения нервной системы, рецидивирующие сочетанные воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, иммунодефицит, риск туберкулезной инфекции)

При физикальном обследовании у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом отсутствуют:

• признаки дыхательной недостаточности

• хронической гипоксии

• деформации грудной клетки

Также отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии).

У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопическом исследовании (53-74%).

Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной антибактериальной терапии препаратами, активными, в первую очередь, в отношении H. influenzae (основной патоген).

Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов.