Острый обструктивный ларингит

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее для данного состояния также использовались термины «стенозирующий ларинготрахеит» и «ложный круп».

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей болезни:

• Вирусы гриппа А и В

• Аденовирусы

• Респираторно-синцитиальный вирус

• Риновирусы

• Энтеровирусы

• Бокавирус

• Коронавирус

• Метапневмовирус

В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniae. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.

Патогенез

При остром обструктивном ларингите происходит воспаление слизистой оболочки гортани и подскладочного пространства, что приводит к развитию отека и сужению просвета дыхательных путей. Анатомические особенности детской гортани (меньший диаметр, более рыхлая соединительная ткань подсвязочного пространства) обусловливают предрасположенность детей раннего возраста к развитию обструкции верхних дыхательных путей при воспалении.

Круп является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом.

Обычно это быстро купирующееся острое заболевание: разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев. Однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких.

Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной. Период от заражения до начала болезни в большинстве случаев составляет от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Классификация по степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)

Классификация по степеням тяжести

Степень стеноза гортани также можно оценивать по шкале Westley.

Клиника

Острый обструктивный ларингит обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

• Появляются ринорея, першение в горле, кашель

• Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки

• Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель

При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Особенности клинической картины в зависимости от степени стеноза:

Стеноз гортани I степени:

• Периодический грубый, лающий кашель

• Осиплость голоса

• В покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке

• Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании

Стеноз гортани II степени:

• Лающий кашель учащается

• Стридорозное дыхание сохраняется и в покое

• Отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое

Стеноз гортани III степени:

• Симптомы выраженной дыхательной недостаточности

• Выраженное беспокойство или угнетение сознания

• Резкая бледность и синева кожи

• В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь

Стеноз гортани IV степени (терминальная стадия, асфиксия):

• Сознание отсутствует

• Резкая бледность и цианоз

• Гипотермия, возможны судороги, мидриаз

• Дыхание частое, поверхностное

• Артериальная гипотензия, нитевидный пульс

• Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки.