Ожирение

Ожирение у детей — гетерогенная группа наследственных и приобретённых заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Индекс массы тела — отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах; у детей он используется для косвенной оценки количества жировой ткани.

У детей старше 2 лет ИМТ оценивают по возрастно-половым перцентилям; в диагностике также используют SDS ИМТ.
Избыточная масса тела у детей: от 85-й до менее 95-го перцентиля; ожирение — 95-й перцентиль и выше.

Ожирение относится к многофакторным заболеваниям и возникает в результате взаимодействия генетических и негенетических причин.

Самая частая форма — простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий, гиподинамией и наследственной предрасположенностью.

Важными факторами риска являются несбалансированное питание, дефицит физической активности, отсутствие режима питания и отдыха, эмоциональные нагрузки, влияние образования и семейных традиций, изменения микробиоценоза кишечника и социальные влияния, включая агрессивную рекламу нездорового питания. Определённый вклад вносит благоустроенность среды: свободный и быстрый доступ к безопасным тротуарам и спортивным площадкам может снижать риск гиподинамии.

Генетическая составляющая определяет развитие моногенных и части синдромальных форм ожирения.

Реже ожирение в детском и подростковом возрасте связано с лекарственной терапией, опухолями гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и другими нейроэндокринными заболеваниями, а также хромосомными нарушениями.

В основе ожирения лежит хронический дисбаланс между поступлением и расходом энергии.

Для простого ожирения решающую роль играет взаимодействие генетических и средовых факторов; вклад каждого отдельного гена обычно невелик, но суммарно полигенная предрасположенность существенна.

Исследования генетического влияния на ИМТ выявили большое число хромосомных участков, связанных с ожирением; суммарный вклад аллелей этих сегментов объясняет лишь часть вариабельности ИМТ.

Ключевую роль играют механизмы регуляции пищевого поведения и энергетического гомеостаза через лептин-меланокортиновую систему: лептин воздействует через LEPR на аркуатные ядра гипоталамуса, активирует ПОМК, далее через α-МСГ стимулируется MC4R, что обеспечивает сигнал насыщения.

В регуляции участвуют также BDNF/TrkB и транскрипционный фактор SIM1.

При моногенных формах нарушения этих путей приводят к ранней гиперфагии и выраженному ожирению.

При синдроме Прадера–Вилли гипоталамическая дисфункция объясняет гиперфагию, нарушения сна и бодрствования, терморегуляции, болевой чувствительности и эндокринные нарушения.

При псевдогипопаратиреозе ожирение связано с нарушением передачи сигнала от рецепторов, включая MC4R, через GNAS.

Распространённость детского ожирения в мире стремительно увеличивается в течение последних 40 лет и имеет эпидемический тренд.

С 1975 по 2016 год распространённость ожирения у девочек увеличилась с 0,7 до 5,6%, у мальчиков — с 0,9 до 7,8%; к 2016 году число детей с ожирением в мире достигло 124 млн.

По российским данным распространённость избыточной массы тела и ожирения среди детей составляет 25,3%, при этом за последние 15 лет отмечена тенденция к росту, особенно за счёт детей раннего и дошкольного возраста.

В московском исследовании COSI избыточная масса тела выявлена у 27% мальчиков и 22% девочек 7-летнего возраста, ожирение — у 10% и 6% соответственно.

Синдром Прадера–Вилли — самая частая синдромальная форма ожирения и встречается у 1 из 10–30 тысяч новорождённых.

Синдром Барде–Бидля встречается с частотой 1:135000–1:175000 в среднеевропейской популяции, а при изолированных этнических группах и высоком проценте близкородственных браков частота выше.

По этиологии

• Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение - связано с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.

• Гипоталамическое ожирение - связано с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом.

• Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях.

• Ятрогенное ожирение - связано с длительным приёмом лекарственных препаратов, включая глюкокортикоиды, антидепрессанты и др.

• Моногенное ожирение - развивается вследствие мутаций в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1 типа, рецептора нейротрофического фактора и тропомиозин-связанной киназы B. MC4R-дефицит — самая частая моногенная причина ожирения.

• Синдромальное ожирение - развивается при хромосомных и других генетических синдромах, включая Прадера–Вилли, хрупкую X-хромосому, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреоз и др.

По наличию осложнений и коморбидных состояний

• Нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность, сахарный диабет.

• Неалкогольная жировая болезнь печени, включая жировой гепатоз и стеатогепатит.

• Дислипидемия.

• Артериальная гипертензия.

• Задержка полового развития.

• Ускоренное половое развитие.

• Синдром гиперандрогении.

• Синдром апноэ-гипопноэ.

• Нарушения опорно-двигательной системы, включая болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез.

• Желчнокаменная болезнь.

По степени ожирения

• I степень — SDS ИМТ 2,0–2,5; 95-й перцентиль и выше.

• II степень — SDS ИМТ 2,6–3,0; ≥120% от 95-го перцентиля или ИМТ ≥35 кг/м², что меньше.

• III степень — SDS ИМТ 3,1–3,9; ≥140% от 95-го перцентиля или ИМТ ≥40 кг/м².

• Морбидное ожирение — SDS ИМТ ≥4,0.

По МКБ-10

• E66.0 — ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

• E66.1 — ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.

• E66.2 — крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией.

• E66.8 — другие формы ожирения.

• E66.9 — ожирение неуточнённое.

• E67.8 — другие уточнённые формы избыточности питания.

Клиническая картина зависит от этиопатогенетической формы ожирения.

Простое ожирение

• Составляет до 98–99% всех случаев.

• Дебют чаще после 5 лет или в период полового созревания.

• Характерно постепенное прогрессирование на фоне хороших, часто ускоренных темпов роста.

• Часто имеется семейная отягощённость по ожирению.

• Стрии, фолликулярный кератоз, полифагия, чёрный акантоз, артериальная гипертензия не всегда коррелируют со степенью ожирения.

Гипоталамическое ожирение

• Отличается быстропрогрессирующим характером.

• Чаще развивается после операции или лучевой терапии, реже предшествует диагнозу.

• Для краниофарингиомы характерно замедление темпов роста.

• Для глиом возможны симптомы преждевременного полового развития.

• Возможны головные боли, нарушение зрения, нарушения сна и бодрствования, поведенческие нарушения.

Моногенные формы

• Дебютируют в первые месяцы и годы жизни.

• Для большинства характерны полифагия и выраженное ожирение.

• Для ряда форм нервно-психическое развитие может быть нормальным.

• При дефиците лептина и его рецептора характерны частые респираторные инфекции, вторичный гипогонадизм, гипотиреоз, дефицит гормона роста.

• При дефиците ПОМК характерны раннее морбидное ожирение, повышенный аппетит, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия, длительная желтуха, рыжие волосы и бледная кожа.

• При дефиците PCSK1 отмечаются тяжёлая мальабсорбция в неонатальном периоде, полиурия и полидипсия.

• При дефиците SIM1 возможны задержка развития, эмоциональная лабильность, расстройства аутистического спектра, артериальная гипотония, признаки, сходные с Прадера–Вилли.

• При дефиците BDNF/NTRK2 — выраженная задержка моторного и психоречевого развития, гиперактивность, нарушения внимания и краткосрочной памяти, низкая болевая чувствительность.

• При дефиците SH2B1 — низкий конечный рост, задержка психоречевого развития, агрессивное поведение.

• При дефиците KSR2 — брадикардия и выраженное ожирение с раннего возраста.

• При дефиците TUB — снижение остроты зрения, ночная слепота, тугоухость, пигментная дегенерация сетчатки.

• При дефиците MC4R характерны повышенный аппетит, ожирение в сочетании с высокими темпами роста, увеличение тощей массы и минеральной плотности костей, более высокие уровни инсулина натощак.

Синдромальные формы

• Для большинства синдромальных форм характерны ранний дебют, быстрое прогрессирование ожирения, задержка нервно-психического развития от умеренной до тяжёлой степени, дисморфические признаки и органоспецифические аномалии развития.

• При синдроме Прадера–Вилли: пренатально возможна сниженная двигательная активность плода, в неонатальном периоде — гипотония, слабость сосания, фенотипические стигмы, гипогонадизм; с 2 лет — гиперфагия и морбидное ожирение, задержка психомоторного развития, гипоталамическая дисфункция.

• При синдроме Барде–Бидля: ожирение, пигментный ретинит, полидактилия, умственная отсталость, гипогонадизм, почечная патология.

• При псевдогипопаратиреозе 1А: ожирение, низкорослость, лунообразное лицо, умственная отсталость, брахидактилия, подкожные кальцинаты, гормональная резистентность.

• При синдроме Альстрема: ожирение, задержка психомоторного развития, нарушение поведения, нистагм, светобоязнь, снижение зрения с раннего возраста, нейросенсорная тугоухость, дилатационная кардиомиопатия, нефропатия, сахарный диабет 2 типа.

• При синдроме Коэна: гипотония, сниженный интеллект, выступающие резцы, микроцефалия, прогрессирующее снижение зрения, гипермобильность суставов.

Сопутствующие клинические проявления

• Часто встречаются стрии, фолликулярный кератоз, acanthosis nigricans.

• Возможны признаки андрогензависимой дермопатии у девочек: гирсутизм, акне, жирная себорея.

• Возможны признаки апноэ сна: храп, остановки дыхания, дневная сонливость.

• Возможны боли в бедре, нарушение походки, вальгусная или варусная деформация ног.

• При экзогенном ожирении дети часто выше сверстников.

• При эндокринных и генетических причинах чаще бывают низкорослость или снижение темпа роста.