Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) – заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки.

Код по МКБ-10:

• J36 – Перитонзиллярный абсцесс

• J39.0 – Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс

• J39.1 – Другой абсцесс глотки

Заболевание возникает в результате проникновения в паратонзиллярное пространство патогенных микроорганизмов при наличии благоприятных условий для их колонизации.

Основные возбудители:

• β-гемолитический стрептококк серогруппы А (наиболее частый возбудитель)

• Неспорообразующие облигатно-анаэробные микроорганизмы

• Ко-патогенные микроорганизмы из транзиторной микробиоты ротоглотки

Патогенетические факторы:

• Снижение показателей Т- и В-клеточного звеньев иммунитета

• Недостаточная региональная иммунореактивность небных миндалин

ПА развивается преимущественно вследствие гнойного расплавления паратонзиллярной клетчатки на фоне ее первичного воспаления.

Пути инфицирования:

1. Тонзиллогенный путь (наиболее частый):

   • Осложнение острого тонзиллита (ангины)

   • Обострение хронического тонзиллита

   • Проникновение инфекции через глубокие крипты небных миндалин

2. Одонтогенный путь:

   • Кариозный процесс задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрости)

   • Периостит альвеолярного отростка

3. Травматический путь:

   • Попадание инородных тел (рыбные кости и др.) в паратонзиллярную клетчатку

Особенности локализации:

Наиболее частое место проникновения инфекции – верхний полюс миндалины, что связано с:

• Расположением слизистых желез Вебера вне структуры псевдокапсулы

• Большим количеством рыхлой клетчатки в области верхнего полюса

• Возможностью наличия добавочной дольки в надминдаликовом пространстве

Предрасполагающие факторы:

• Частые обострения хронического тонзиллита

• Рецидивы ангин с процессами рубцевания

• Сращения в области устий крипт и небных дужек

• Затруднение дренирования крипт

Клинико-морфологические формы паратонзиллита:

1. Отечная (преобладают лимфостаз и отек тканей)

2. Инфильтративная (скопление лимфогистиоцитов и нейтрофильных лейкоцитов)

3. Абсцедирующая (наиболее выраженная клеточная инфильтрация с формированием гнойной полости)

При обращении к врачу:

• Отечная форма диагностируется редко

• Инфильтративная – у 15-20%

• Абсцедирующая форма – у 80-85% больных

От начала заболевания до формирования абсцесса чаще проходит 4-6 дней, однако в ряде случаев этот срок может сократиться до нескольких часов.

ПА занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести и наблюдается у людей любого возраста.

Особенности распределения по возрасту:

• Чаще болеют в возрасте от 15 до 30 лет

• В более молодом возрасте (включая детский) и в более пожилом возрасте встречается реже

• Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин

Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса:

ПА чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения.

Общие симптомы (системные проявления):

Фарингеальные жалобы (высокоспецифичны для данной патологии):

• Боль в горле различной интенсивности, чаще резкая, односторонняя

• Усиление боли при глотании

• Иррадиация в ухо, зубы на соответствующей стороне

• Ощущение инородного тела в области горла

• Гнусавость

• Неприятный запах изо рта

• Боль в шее при поворотах головы

• Тризм жевательной мускулатуры (ограничение открывания рта)

• Слюнотечение

Системные жалобы (неспецифичны):

• Длительное недомогание, общая слабость, разбитость

• Снижение работоспособности

• Фебрильная лихорадка (повышение температуры тела)

• Головная боль

• Нарушение сна

• Невозможность проглотить жидкость, голодание

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4): Рекомендуется с целью постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики выявлять фарингеальные и системные жалобы у детей и взрослых, особенно часто болеющих острым тонзиллитом (ангиной) и у пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом.

Клинические особенности в зависимости от локализации:

1. Передневерхний (передний) паратонзиллярный абсцесс:

• Резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии

• Поверхность напряжена и гиперемирована

• Язычок смещен в противоположную сторону

• Миндалина оттеснена книзу и кзади

2. Задний паратонзиллярный абсцесс:

• Припухлость в области между задней дужкой и миндалиной

• Может распространиться на дужку и боковую стенку глотки

• Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены

• Язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы

3. Нижний паратонзиллярный абсцесс:

• Менее выраженные фарингоскопические признаки

• Отек и инфильтрация нижней части передней дужки

• Вовлечение прилежащей части корня языка (болезненность при его движении)

• Возможен отек язычной поверхности надгортанника

• Возможно распространение отека на верхний отдел гортани с риском стенозирования

4. Наружный (боковой) паратонзиллярный абсцесс:

• Наиболее тяжелая форма

• Наименее благоприятные условия для самопроизвольного вскрытия

• Выраженная отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения

• Кривошея

• Выраженный тризм

• Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше

• Умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих тканей