Пищевой белок-индуцированный аллергический проктоколит (FPIAP)

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP) — распространенная проблема у младенцев раннего возраста. Ранее заболевание было известно как аллергический или эозинофильный проктоколит либо «белковая непереносимость».

Ключевые характеристики:

• Часто проявляется ректальным кровотечением у в целом здорового младенца

• Возможны выраженное раздражение и диарея

• Начало обычно в первые недели жизни

• В большинстве случаев разрешается к концу младенческого возраста

• Характеризуется воспалением дистального отдела толстой кишки в ответ на один или несколько пищевых белков

• Механизм не связан с иммуноглобулином E (IgE)

Наиболее частые триггеры: белок коровьего молока и соевый белок.

Требования к диагностике: связь симптомов с пищевыми белковыми антигенами требует демонстрации объективного улучшения после отмены подозреваемого пищевого антигена и, в некоторых случаях, рецидива после последующей пероральной провокации.

Отличие от других расстройств:

• FPIES (синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками) — поражается значительная часть ЖКТ, клинические проявления значительно тяжелее, чем при FPIAP

• Энтеропатия, индуцированная пищевым белком — поражается тонкая кишка

(См. Пищевой белок-индуцированный энтероколит (FPIES))

Иммунологические реакции на пищевые белки классифицируются как:

IgE-опосредованные

• Классическая пищевая аллергия (пищевая анафилаксия)

• Опосредована IgE-антителами к пищевым белкам с активацией тучных клеток

• Также называется реакцией немедленной гиперчувствительности

• Быстрое начало: обычно в течение минут — двух часов после приема пищи

• Могут поражаться кожа, дыхательные пути, ЖКТ, сердечно-сосудистая система изолированно или в комбинации

(См. Пищевая аллергия)

Смешанные (IgE- и не-IgE-компоненты)

Обычно изолированы в ЖКТ и/или коже:

• Атопический дерматит (экзема)

• Эозинофильные заболевания — не-IgE-опосредованные ЖКТ-заболевания, вызванные эозинофильной инфильтрацией слизистой, подслизистой или серозной оболочки:

  • Эозинофильный эзофагит (пищевые антигены играют основную роль)

  • Эозинофильный гастроэнтерит (пищевые антигены играют второстепенную роль)

Не-IgE-опосредованные

Могут поражать любую часть ЖКТ:

• FPIAP — поражает прямую кишку и толстую кишку

• Энтеропатия, индуцированная пищевым белком — поражает тонкую кишку

• FPIES — поражает весь ЖКТ

Устаревшие термины (больше не рекомендуются):

• «Чувствительность к молоку (сое и т.д.)»

• «Непереносимость молока»

• «Белковая непереносимость»

Новая терминология помогает отличить эти состояния от классических IgE-опосредованных пищевых аллергий и от пищевых непереносимостей, не связанных с иммунологическими механизмами (например, лактазная недостаточность).

Пищевые белок-индуцированные гастроинтестинальные заболевания в детском возрасте

• FPIAP — распространенная проблема у младенцев

• Обычно возникает в первые месяцы жизни

• Почти всегда разрешается к одному году жизни

Распространенность:

• Сильно варьируется в зависимости от критериев диагностики

• Одно исследование: заболеваемость 17% среди младенцев в общей педиатрической практике (широкие критерии: скрытая кровь в стуле без альтернативного объяснения, разрешающаяся при элиминации молока); примерно у половины когорты был явный кровавый стул

• Другие исследования (более узкие критерии): популяционная распространенность 2-3%

• Среди младенцев с явным ректальным кровотечением: FPIAP выявлялась в 64% (гистологические критерии без пищевой провокации) или 18% (элиминация молока и провокация)

Точный механизм неизвестен.

Возможные причинные факторы:

• Незрелость иммунной системы

• Нарушенная кишечная проницаемость

• Генетическая предрасположенность

Есть данные, что микробиом кишечника может играть роль в патогенезе FPIAP, как и при других воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Пищевые триггеры

Коровье молоко — наиболее частый триггер

• Младенец может подвергаться воздействию белка (интактного или частично гидролизованного) через детскую смесь или грудное молоко

• В одном исследовании из Турции коровье молоко было причинным антигеном у всех 60 пациентов с FPIAP

Другие возможные триггеры

Проспективное исследование 240 младенцев на исключительно грудном вскармливании с кровавым стулом:

Специфическая пищевая чувствительность определялась путем последовательной элиминации продуктов из материнской диеты:

• Коровье молоко — 76%

• Яйцо — 16%

• Соя — 6%

• Кукуруза — 2% (все у младенцев с множественной белковой аллергией)

• Множественные антигены (два из вышеперечисленных) — 8%

• Нет ответа на диетическое ограничение матери — 8%; эти младенцы улучшились после отлучения от груди с переходом на гидролизованную или аминокислотную смесь

Частота встречаемости у разных групп

• FPIAP встречается как у младенцев на грудном, так и на искусственном вскармливании

Патофизиологические гипотезы

Неясно, почему перорально принятый белок индуцирует воспалительный ответ прямой и дистальной сигмовидной кишки.

Одна гипотеза: причинный белок связан с антителами в грудном молоке до тех пор, пока толстокишечные бактериальные ферменты не расщепят или не высвободят антиген.

Возможность аутоиммунного механизма: одно исследование обнаружило перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические (p-ANCA) антитела у 24 из 25 младенцев с пищевым белок-индуцированным проктоколитом по сравнению с 0 из 18 контрольных.

FPIAP диагностируется почти исключительно у младенцев раннего возраста.

Время начала

• Расстройство обычно проявляется в течение нескольких месяцев после рождения

• Симптомы иногда начинаются уже на первой неделе жизни

Возможные симптомы

FPIAP может проявляться любым из следующих симптомов:

1. Частая видимая кровь в нормальном или жидком стуле

2. Жидкий стул со слизью, с явной или скрытой кровью или без нее

3. Запор, обычно со скрытой кровью (редкая форма проявления)

Каждая из этих форм неспецифична, но должна вызывать подозрение на FPIAP, если нет других очевидных причин симптома.

Общее состояние младенцев

• Младенцы могут выглядеть здоровыми и довольными, несмотря на ЖКТ-симптомы

• Те, кто выглядит здоровым, могут иметь симптомы в течение недель или месяцев до формальной диагностики

Семейный анамнез

Семейный анамнез атопических заболеваний (IgE-опосредованная аллергия, экзема, астма, аллергический ринит) несколько более распространен среди младенцев с FPIAP, чем в общей популяции.

Настораживающие признаки, предполагающие другой диагноз

Признаки, предполагающие диагноз, отличный от пищевого белок-индуцированного проктоколита:

• Нездоровый вид младенца или лихорадка

• Плохая прибавка в весе

• Задержка развития

• Тяжелая диарея

• Сильная рвота

• Вздутие живота

Отличие от FPIES

В противоположность FPIAP, младенцы с FPIES обычно проявляются тяжелыми симптомами:

• Рвота, вызывающая дегидратацию

• Вздутие живота

• Гипотермия

• Обильная водянистая диарея

• Начало симптомов в течение часов после приема причинного антигена

Тяжелое ректальное кровотечение: младенцы с выраженным ректальным кровотечением, особенно те, у кого развивается значительная анемия, также должны быть обследованы на другие причины гематохезии.

Случаи после младенческого возраста

Описаны случаи FPIAP после младенческого возраста, но они редки и могут представлять другое заболевание.

Общее обследование для всех пациентов

Для большинства пациентов достаточно анамнеза и физикального обследования для установления предположительного клинического диагноза FPIAP, за которым может быстро последовать лечение с диетическим ограничением.

Анамнез

Типичные симптомы

• Любая комбинация ректального кровотечения, увеличения прожилок слизи в стуле и/или увеличения частоты стула (по сравнению с предыдущим видом стула и частотой)

Атипичные симптомы

• Раздражительность

• Боль

• Непереносимость кормления

• Рвота

• Потеря веса или задержка развития

Оценка диеты младенца

Если младенец на грудном вскармливании:

• Диета матери

• Потребление матерью коровьего молока или других молочных продуктов (даже в небольших количествах)

• Потребление сои, яиц и кукурузы

Если младенец на смеси:

• Тип смеси:

  • Стандартная смесь на основе коровьего молока

  • Смесь на основе сои

  • Смесь с гидролизованными белками (См. Молочные смеси)

• Анамнез смен смесей

• Продолжительность пробного периода

• Симптоматические реакции

Физикальное обследование

Общий вид: Младенцы с FPIAP обычно выглядят здоровыми, но могут выглядеть больными.

При наличии видимого кровотечения:

• Тщательный осмотр ануса на наличие трещин

Осмотр стула:

• Клиницист должен непосредственно осмотреть один или несколько образцов стула

• Типичный стул при проктоколите: мягкий или жидкий, с вкраплениями или прожилками крови, распределенными внутри стула, со слизью или без нее

• Стул при других проблемах (например, анальные трещины): твердый или плотный с прожилками крови снаружи

При диарее как основном симптоме:

• Особенно со слизистыми прожилками и без видимого кровотечения

• Или если есть сомнения в точности сообщения о видимой крови

• Тестирование стула на скрытую кровь поможет подтвердить наличие кровотечения, что часто указывает на активный колит

Важно: Активный колит из-за FPIAP может разрешаться в течение нескольких недель после начала соответствующего лечения.

Рутинное тестирование стула на скрытую кровь не является необходимым или полезным, если нет опасений по поводу анемии, что редко встречается у младенцев с FPIAP.

Оценка нутритивного статуса:

• Измерение веса и роста

• Мониторирование этих параметров

Лабораторные тесты

Не нужны у младенцев хорошо себя чувствующих младенцев с типичными симптомами проктоколита.

Могут быть полезны, когда диагноз неясен:

1. Микроскопическое исследование стула:

   • Наличие полиморфноядерных лейкоцитов, обычно эозинофилов

2. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:

   • Иногда выявляет периферическую эозинофилию

   • Легкая анемия, если кровотечение у младенца было длительным

3. Фекальный кальпротектин (нейтрофил-производный белок, маркер кишечного воспаления):

   • Может быть повышен у младенцев с FPIAP

   • Клиническая полезность не установлена

   • Одно исследование (32 младенца с FPIAP из-за коровьего молока):

     • Среднее значение фекального кальпротектина при проявлении: 516±311 мкг/г

     • В контрольной группе: 296±94 мкг/г

     • После элиминационной диеты коровьего молока: снизилось до 254±169 мкг/г

   Ограничения:

   • Значительное перекрытие между значениями у младенцев с FPIAP и контрольной группой

   • Уровни фекального кальпротектина обычно выше у младенцев младше семи месяцев, чем у старших

   • Тест не показан в большинстве случаев подозрения на FPIAP

   • Может быть рассмотрен у отдельных пациентов, не ответивших на диетические изменения

Аллергологическое тестирование

Кожные прик-тесты и in vitro иммуноанализы на IgE-антитела к пищевым продуктам НЕ рекомендуются для изолированных симптомов проктоколита.

Причины:

• Эти тесты оценивают наличие пищеспецифичного IgE

• Будут неинформативны при не-IgE-опосредованных ЖКТ-расстройствах

Когда можно рассмотреть такое тестирование:

• Факторы, предполагающие IgE-опосредованную аллергию:

  • Сыпь

  • Крапивница

  • Рвота

  • Острые реакции

Важная связь: Подобно другим не-IgE-опосредованным эозинофильным ЖКТ-расстройствам (эозинофильный эзофагит и эозинофильный гастроэнтерит), FPIAP связана с повышенным риском IgE-опосредованных пищевых аллергий.

Консультация аллерголога: может быть полезна для младенцев с дополнительными значительными атопическими признаками, такими как умеренная или тяжелая экзема.

Эндоскопия

Гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия с биопсией — полезный инструмент для дальнейшей оценки отдельных пациентов.

Показания для эндоскопии:

• Необычные или атипичные симптомы:

  • Запор

  • Диарея со слизистыми прожилками, но без явно видимого кровотечения

  • Тяжелое ректальное кровотечение или анемия, несмотря на пробную диету с элиминацией коровьего молока

• Семьи, которые хотят определенного диагноза перед принятием лечебных решений из-за обеспокоенности нагрузкой лечения (грудное вскармливание с материнскими диетическими ограничениями или переход на искусственное вскармливание)

Макроскопические находки при FPIAP:

• Легкий колит

• Пятнистая эритема

• Отечная слизистая с потерей васкуляризации

• Эти изменения слизистой обычно ограничены дистальным отделом толстой кишки

• Иногда распространяются проксимально

Гистологические находки:

• Высокое количество эозинофилов (включая эозинофильные абсцессы) в собственной пластинке и мышечной пластинке слизистой

• Часто наблюдается лимфоидная нодулярная гиперплазия у этих младенцев (неясно, связано ли это с пищевым белок-индуцированным заболеванием)

Находки, нетипичные для пищевого белок-индуцированного проктоколита:
Предполагают альтернативный диагноз, например, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) с очень ранним началом:

• Криптит

• Нейтрофильные крипт-абсцессы

• Деформация желез

• Метаплазия клеток Панета

Думаем про ранний дебют ВЗК

Классификация и терминология

• FPIAP характеризуется воспалением дистального отдела толстой кишки в ответ на специфические пищевые белки

• Механизм не связан с иммуноглобулином E (IgE)

• Энтеропатия, индуцированная пищевым белком включает подобные механизмы, но при ней поражается тонкая кишка

• Ранее использовавшиеся термины для этих не-IgE-опосредованных расстройств («белковая непереносимость молока/сои» или «чувствительность») больше не рекомендуются