Пищевой белок-индуцированный энтероколит (FPIES)

Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) – не-IgE-опосредованная гастроинтестинальная пищевая гиперчувствительность, проявляющаяся острыми или хроническими эпизодами рвоты и диареи с риском дегидратации, гипотонии и нарушения питания у преимущественно грудных детей и младенцев.​

FPIES вскользь упоминается в проекте национальной программы питания детей до года 2024 г., основная информация из UpToDate

• FPIES – не-IgE-опосредованная (клеточно-опосредованная) пищевая аллергия, поражающая преимущественно желудочно-кишечный тракт.​

• Острый вариант: обильная повторная рвота через 1–4 часа после приема «виновного» продукта, часто с диареей спустя 2–10 часов, выраженной бледностью, вялостью, иногда гипотонией/шоком и гипотермией.​

• Хронический вариант: при регулярном приеме аллергена – хроническая водянистая диарея, интермиттирующая рвота, вздутие, плохая прибавка массы/потеря веса, гипопротеинемия, метаболические нарушения.

• Чаще всего возникает в младенческом возрасте, наиболее частые триггеры – белки коровьего молока (КМ) и сои, но возможны и другие продукты.​

• Диагноз основывается на типичной клинической картине и исчезновении симптомов после устранения причинного продукта; при необходимости проводится пероральная провокационная проба (oral food challenge/ОFС).​

• Не-IgE- и смешанные иммунные реакции на белок коровьего молока составляют до 40% всех гиперчувствительностей к белку КМ у младенцев и маленьких детей.​

• FPIES – тяжелый конец спектра этих состояний и встречается реже, чем аллергический проктоколит.​

• Оценочная заболеваемость FPIES – от 0,015 до 0,7% в разных исследованиях.​

• Небольшое преобладание мальчиков – 52–60%.​

• Израиль: в когорте 13 019 новорождённых FPIES к КМ диагностирован у 0,34% детей (0,5% – IgE‑опосредованная аллергия на КМ).​

• Австралия: по данным педиатрического регистра, ежегодная заболеваемость острой FPIES у детей <2 лет – 15,4 на 100 000, при этом большинство случаев – острый вариант.​

• Испания: в одном центре FPIES выявлен у 0,7% детей <12 мес, триггеры – КМ, желток яйца, рыба (хек).​

• США: по популяционным опросам, FPIES в течение жизни у 0,51% детей <18 лет и 0,22% взрослых; общая распространенность – 0,28% населения.​

• FPIES – не-IgE-опосредованная пищевая гиперчувствительность, вероятно связанная с Т‑клеточно-опосредованным воспалением слизистой кишечника.​

• Предполагается, что пищевые аллергены вызывают локальное воспаление опосредованное T-лимфоцитами, увеличение проницаемости кишечника и смещение жидкости в просвет, что ведет к диарее и дегидратации.​

• В большинстве случаев сывороточные специфические IgE к «виновному» продукту не выявляются; однако до 25% детей имеют специфический IgE к вызывающему FPIES продукту (видимо, атипичный FPIES).​

Общие положения

• Классически FPIES вызывают белки коровьего молока и сои у младенцев на смеси, однако всё чаще описываются реакции на твердые продукты: рис, овёс, другие зерновые, куриное яйцо, рыбу, арахис и др.​

• У младенцев с FPIES к твердым продуктам высока частота множественных триггеров.

Коровье молоко и соя

• Наиболее частые триггеры у младенцев – КМ и соя (классический FPIES), обычно при введении стандартных смесей в первые месяцы жизни.​

• В ряде исследований >50% детей с FPIES реагировали и на КМ, и на сою, но в израильской когортной работе среди 44 детей с FPIES к КМ не выявлено чувствительности к сое, что может быть связано с более «мягким» фенотипом и иной тактикой применения соевых смесей.​

• Грудное вскармливание имеет, вероятно, защитный эффект: FPIES к КМ у детей на ГВ крайне редок; случаев FPIES к сое у полностью грудных детей не описано.

• Описан FPIES к козьему молоку.​

Твердые продукты

• Возможные триггеры: злаки (рис, овёс, ячмень, кукуруза, пшеница), мясо/птица (говядина, курица, индейка), куриное яйцо (белок и желток), овощи и фрукты!!! (картофель, батат, кабачок, стручковая фасоль, авокадо, грибы, банан, яблоко, томат), бобовые (арахис, зелёный горошек, чечевица), орехи, морепродукты (рыба, ракообразные, моллюски), кунжут, а также пробиотик Saccharomyces boulardii.​

• В одной серии у 80% младенцев с FPIES к твердым продуктам был более чем один триггер; у 65% ранее был диагноз FPIES к КМ/сое; 35% находились на грудном вскармливании.​

• Раннее начало FPIES и вовлечение фруктов/овощей ассоциированы с более высоким риском множественных триггеров.​

Зерновые

• Рис и овёс – наиболее частые твердые триггеры.​

• В одной серии рис был ответственен за 46% эпизодов FPIES, потребовавших госпитализации; дети с FPIES к рису чаще имели множественные пищевые чувствительности и более тяжелое течение с необходимостью внутривенной регидратации.​

• При FPIES к одному злаку риск FPIES к другим злакам составляет ~40–50%, однако пшеничный FPIES не описан у детей с FPIES к рису/овсу.​

Яйцо

• Куриное яйцо – один из частых триггеров FPIES; частота у младенцев: около 11% в Австралии и США и до 36% в Турции среди пациентов с FPIES.​

• В итальянском мультицентровом исследовании 77% детей с FPIES к яйцу переносили термически обработанное яйцо в среднем к 30 месяцам, а около 68% из них – сырое яйцо при провокации к 44 месяцам.​

• В Японии за 2014–2019 гг. отмечен рост частоты FPIES к яйцу на фоне политики более раннего введения яйца в рацион младенцев.​ (Вот тут не очень понятно, развился бы FPIES на яйцо у этих детей, введи его в рацион позже).

Морепродукты

• В Испании, Италии, Греции рыба (в т.ч. хек) – самый частый твердый триггер FPIES у младенцев, что отражает местные пищевые привычки.​

• FPIES к рыбе у детей имеет менее благоприятный прогноз: в одном испанском исследовании толерантность сформировалась лишь у 18,7% (3 из 16) к среднему возрасту 4,5 года.​

• У старших детей и взрослых морепродукты (рыба и моллюски/ракообразные) – основные триггеры; при этом у значимой части пациентов имеется перекрестная реактивность между группами (рыба – ракообразные – моллюски).​

Арахис

• Традиционно арахис был редким триггером (<2% случаев в крупных сериях), однако более новые данные свидетельствуют о возможном росте частоты FPIES к арахису.​

• В одном ретроспективном исследовании за 2017–2019 гг. выявлено 14 случаев FPIES к арахису против 0 за 2001–2011 гг. в том же центре.​

• Предполагаемая связь с ранним введением арахиса пока не доказана; необходимы проспективные исследования.​

Множественные триггеры

• У 9–18% детей документировано ≥3 триггерных продукта.​

• Множественные триггеры ассоциированы с более частым развитием пищевой аверсии и плохой прибавкой массы.​

* Радиологические исследования не рекомендуются для диагностики FPIES (синдрома энтероколита, индуцированного пищевым белком), поскольку не существует рентгенологических признаков, патогномоничных для этого состояния.
В нескольких ранних исследованиях, включавших младенцев с предполагаемыми симптомами FPIES — включая хроническую диарею, ректальное кровотечение и/или недостаточную прибавку массы (или синдром «failure to thrive») — сообщалось о таких находках, как уровни жидкости и газа, неспецифическое сужение и симптом «отпечатка большого пальца» в области прямой и сигмовидной кишки, а также утолщение складок (plicae circulares) в двенадцатиперстной и тощей кишке при избытке жидкости в просвете.
Также редко описывалось наличие газа в стенке кишечника, что могло приводить к ошибочному диагнозу некротизирующего энтероколита (НЭК).

Возраст дебюта

• Классический FPIES (коровье молоко/соя) начинается в младенчестве, часто в течение 1–4 недель от введения смеси; возможен дебют в первые дни жизни.​

• В израильской когорте все 44 ребёнка с FPIES к КМ манифестировали в первые 6 месяцев жизни.​

• При FPIES к твердым продуктам дебют обычно при их первом введении в возрасте 4–7 месяцев; возникновение после 1 года – редкость.​

• FPIES‑подобные не‑IgE‑опосредованные ГИ‑реакции описаны у старших детей и взрослых, чаще при употреблении морепродуктов и яйца.​

Острый и хронический FPIES

• При постоянном приёме триггерного продукта (обычно смесь КМ/соя) формируется хронический вариант: длительная диарея, интермиттирующая рвота, плохая прибавка веса/потеря, анемия, гипоальбуминемия.​

• При прерывистом приёме или после периода строгой элиминации при повторном введении формируется острый эпизод: массивная рвота через ~2 часа (1–4 ч) после еды, диарея через 2–10 ч, выраженная бледность, вялость.​

• В ретроспективной серии из 203 пациентов: 180 имели только острый FPIES, 8 – хронический, 15 – оба варианта; для острого FPIES медианный возраст дебюта 6 мес, для хронического – 12 дней

Ключевые симптомы:

• Практически у всех – рвота (часто струйная, повторная при остром варианте, периодическая при хроническом).​

• Около 75% выглядят тяжело больными; около 15% развивают гипотонию и нуждаются в госпитализации.​

• Дополнительные признаки: диарея (иногда с кровью/слизью), вздутие, дегидратация, бледность, вялость, гипотермия.​

• При хроническом FPIES – недостаточная прибавка (<10 г/сут у маленьких младенцев), потеря массы, анемия, гипопротеинемия.​

Нарушения питания и роста

• В серии 203 пациентов у 23,3% выявлена пищевая аверсия; она чаще встречалась при множественных триггерах, пшенице в качестве триггера и семейном анамнезе пищевой аллергии.​

• Плохая прибавка массы ассоциирована с хроническим FPIES, множественными триггерами, FPIES к КМ и банану.​

Атипичный FPIES

• У части пациентов (до 25%) в процессе наблюдения появляются сывороточные IgE к триггерному продукту – атипичный FPIES (смешанный, IgE + клеточный механизм).​

• У этих детей течение более затяжное, выше риск развития классических IgE‑опосредованных реакций, включая анафилаксию.​

• В одном исследовании 7 из 17 детей с FPIES к КМ и появлением IgE к КМ впоследствии перенесли немедленные аллергические реакции (от лёгких до анафилаксии).​

Ассоциация с атопическими заболеваниями

• Около 30% детей с FPIES имеют сопутствующие атопические заболевания: атопический дерматит, астму или аллергический ринит.​

• Семейный анамнез атопии – у 40–80% пациентов, семейный анамнез пищевой аллергии – примерно у 20%.​

• Популяционные данные США показывают высокие показатели IgE‑опосредованных пищевых аллергий, астмы, ринита и экземы как у детей, так и у взрослых с FPIES по сравнению с общей популяцией.​

Неатопические гастроинтестинальные‑коморбидности

• Часто встречаются другие не‑IgE‑опосредованные ГИ‑состояния: пищевой белок‑индуцированный проктоколит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эозинофильный эзофагит.​

• Распространённость эозинофильного эзофагита у пациентов с FPIES значительно выше, чем в общей популяции.​

FPIES у старших детей и взрослых

• У взрослых FPIES мало изучен; очень редкая история

• Типичная клиника: тяжёлая абдоминальная боль, вздутие, тошнота через 1–4 часа после приёма триггерного продукта, затем рвота и диарея; описаны случаи потери сознания.​

• Часто выявляется значительное расширение и отёк тонкой кишки по данным визуализации.​

• Основные триггеры – морепродукты (рыба, ракообразные, моллюски), реже – КМ, яйцо, пшеница; отмечается частая перекрёстная реактивность между видами морепродуктов.​

Психосоциальное бремя

• FPIES существенно снижает качество жизни пациентов и их семей, причём бремя у родителей детей с FPIES выше, чем при IgE‑опосредованной пищевой аллергии.​

• Особенно страдают повседневные решения (выбор ресторанов, отпуск, социальная активность), высокий уровень стресса и тревоги, низкая уверенность родителей в способности управлять заболеванием ребёнка.​

• Чем больше продуктовых групп приходится исключать, тем ниже качество жизни и самоэффективность родителей и выше тревожность у детей.​

Общий анализ крови и биохимия

• При хроническом FPIES часто выявляют анемию, гипоальбуминемию, лейкоцитоз со сдвигом влево и эозинофилию.​

• При острых эпизодах нередко отмечается тромбоцитоз (на западе это >500 x109/л) и транзиторный нейтрофильный лейкоцитоз, пик нейтрофилов – через ~6 ч после провокации, нормализация через 24 ч.

• Возможны метаболический ацидоз (средний pH около 7,03) и метгемоглобинемия; в тяжёлых случаях требуется введение метиленового синего и бикарбоната.​

Исследование стула

• При хроническом варианте: скрытая кровь, нейтрофилы, эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена, восстанавливающие вещества.​

• При острых эпизодах: явная или скрытая кровь, слизь, большое количество лейкоцитов и эозинофилов, повышенное содержание углеводов.​

Желудочный сок

• В исследовании детей с подозрением на FPIES к КМ после провокации отмечено повышение числа лейкоцитов в желудочном соке (>10/п.з.) у большинства с положительной пробой, даже при отсутствии ранней симптоматики.​

• Анализ желудочного сока пока рассматривается как исследовательский метод, требующий дальнейшей валидации.​

Гистология

• При эндоскопии у младенцев с FPIES к КМ/сое описаны хрупкая слизистая, эрозии и язвы прямой кишки, кровотечения.​

• Биопсии: различная степень виллезной атрофии, отёк стромы, крипт‑абсцессы, воспалительная инфильтрация (лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки).​

• Иммуногистохимия показывает плазматические клетки с IgM и IgA.

Радиологические изменения

• Рентген/рентгенконтрастные исследования в старых сериях демонстрировали: уровни жидкости, сужение и «отпечатки пальцев» в прямой и сигмовидной кишке, утолщение складок двенадцатиперстной и тощей кишки с избытком жидкости в просвете.​

• При подозрении на кишечную непроходимость описаны вздутие петель тонкой кишки, утолщение стенки, субсерозные кровоизлияния; наличие внутристеночного газа может имитировать некротизирующий энтероколит.​

• Радиологические изменения регрессируют после элиминации триггерного продукта.​

Аллергологическое тестирование

• При первичной диагностике у большинства пациентов кожные прик‑тесты и сывороточные специфические IgE к триггерным продуктам отрицательны.​

• 18–30% пациентов с FPIES к КМ/сое и около 20% с FPIES к твёрдым продуктам имеют выявляемый специфический IgE к тому же продукту (атипичный FPIES); до 39% – сенсибилизацию к другим продуктам.​

• Атопические патч‑тесты (APT) в небольшой серии показали перспективные, но непостоянные результаты и пока не могут рекомендоваться как рутинный диагностический метод.​