Рахит

Недостаточность витамина D — состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже нормальных значений, которое может потенциально приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов.

Рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста, возникающее в результате изменений в кальциево-фосфатном гомеостазе, приводящих к нарушению минерализации костной ткани. Клиническая картина рахита зависит от возраста пациента, продолжительности болезни, а также от этиологической причины патологического процесса.

Витамин D-дефицитный (алиментарный, классический) рахит — рахит, вызванный дефицитом витамина D и/или дефицитом кальция в пище, является наиболее частой причиной рахита. Определяется как нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция.

Интерпретация концентраций 25(ОН)D в сыворотке крови:

• Дефицит: <20 нг/мл (<50 нмоль/л)

• Недостаточность: 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л)

• Целевой уровень: 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л)

• Безопасное превышение: 50–60 нг/мл (125–150 нмоль/л)

• Превышение целевого уровня (не определено как токсичное): 60–100 нг/мл (150–250 нмоль/л)

• Потенциальная токсичность: >100 нг/мл (>250 нмоль/л)

Гипервитаминоз D — патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих тканях.

Основные этиологические факторы

• Дефицит витамина D,
• Дефицит кальция,
• Дефицит фосфора
• Ацидоз дистальных почечных канальцев

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

2. Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания.
Основная патогенетическая причина рахита — недостаточное потребление с питанием витамина D, кальция и фосфора, не обеспечивающее потребности ребенка в этих пищевых веществах.

Потребности детей раннего возраста:

3. Дефицит витамина D у новорожденных. Обеспеченность витамином D новорожденного напрямую зависит от содержания витамина D у матери. Концентрация 25(ОН)D в пуповинной крови ребенка составляет 50-80% от уровня в крови матери независимо от срока гестации.

4. Исключительно грудное вскармливание. Содержание витамина D в грудном молоке низкое (от 15 до 50 МЕ/л) даже у матери, получающей достаточное количество витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании и потребляющие в среднем 750 мл грудного молока в день, получают от 10 до 40 МЕ в день витамина D при отсутствии пребывания на солнце или дополнительной дотации.

5. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

6. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе микроэлементов (цинка, магния, стронция, алюминия).

7. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (паратгормона и тиреокальцитонина), связанного со снижением продукции ПТГ.

8. Сниженная двигательная и опорная нагрузка (при различных хронических заболеваниях/состояниях) и связанные с этим вторичные нарушения обмена кальция.

Группы риска по развитию рахита алиментарной этиологии

Фоновые состояния:

• Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена

• Недоношенность

• Морфофункциональная незрелость

• Пренатальная гипотрофия

• Многоплодная беременность

• Повторные роды с малыми промежутками между ними

• Нерациональное вскармливание

• Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

• Недостаточная инсоляция

• Смуглая кожа

• Заболевания эпидермиса

Патологические состояния:

• Синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.)

• Применение антиконвульсантов у детей

• Хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей

• Частые респираторные заболевания

Метаболизм витамина D

Витамин D существует в двух формах – холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол (витамин D2). Холекальциферол синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже и поступает в организм с пищей. Эргокальциферол вырабатывается грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей.

Этапы метаболизма

Первый этап (печень): В печени под воздействием фермента 25-гидроксилазы (CYP3F4) холекальциферол превращается в 25-гидроксихолекальциферол [25(ОН)D], или кальцидиол.
25(ОН)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови, и уровень этого метаболита в крови может служить критерием обеспеченности организма витамином D.

Второй этап (почки): В почках с помощью фермента 1α-гидроксилазы (CYP27В1) 25(ОН)D преобразуется в биологически активный гормон кальцитриол – 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(ОН)2D]. Именно 1,25(ОН)2D вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ) и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей.

Механизм действия

1,25(ОН)2D связывается с рецептором витамина D (VDR) в таргетных тканях. Экспрессия гена рецептора VDR установлена практически во всех тканях организма человека.

На сегодняшний день нет точных данных по распространенности и заболеваемости рахитом у детей.

Данные по Российской Федерации

По данным многоцентрового исследования РОDНИЧОК-1, в РФ 66% детей в возрасте до 3 лет жизни имеют недостаточный уровень витамина D. Лишь 34% детей раннего возраста имеют показатели 25(OH)D выше 30 нг/мл, 24% детей относятся к группе с недостаточностью и 42% - к группе, испытывающей дефицит витамина D.

Самая низкая распространенность недостатка витамина D зарегистрирована в Северо-Западном и Центральном регионах. Самая низкая частота дефицита витамина D (>10 нг/мл) наблюдается у детей Москвы и Екатеринбурга, что обусловлено наибольшей частотой дотации рациона препаратами холекальциферола. Низкие уровни обеспеченности витамином D выявлены в городах Юга России и Дальнего Востока.

Международные данные

Согласно крупным популяционным исследованиям, в США общая распространенность недостаточности витамина D (концентрация 25(OH)D в сыворотке <20 нг/мл) в детском возрасте составляет приблизительно 15%, уровень 25(OH)D <10 нг/мл обнаружен у 1–2% детей.

По степени тяжести

• Рахит легкий – I степени

• Рахит средней тяжести – II степени

• Рахит тяжелый – III степени

По периоду заболевания

• Разгар

• Реконвалесценция

• Остаточные явления

Примечание: период начальных проявлений вследствие неспецифичности проявлений в настоящее время выделять не принято.

По течению

• Острое

• Подострое

По этиологической форме

• Кальцийдефицитный рахит – вызван дефицитом кальция, как правило, возникает из-за недостаточного потребления витамина D или неспособности метаболизировать пищевой витамин D в активную форму

• Фосфатдефицитный рахит – характеризуется низким уровнем фосфора в сыворотке крови, вызванным потерей фосфатов почками или недостаточным поступлением фосфатов

• Витамин D-дефицитный рахит – часто ассоциирован не только с дефицитом витамина D, но и с нарушениями обмена кальция и фосфора

Кодирование по МКБ-10

• Е55 – Недостаточность витамина D

• Е55.0 – Рахит активный

• Е55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная

Общие положения

У большинства пациентов недостаточность витамина D протекает бессимптомно. Временные рамки от момента развития дефицита витамина D до возникновения клинических проявлений рахита четко не установлены.

Клиническая картина витамин D-дефицитного рахита чаще всего встречается у младенцев и детей раннего (преддошкольного) возраста, и проявляется в основном скелетными изменениями, иногда сопровождающимися симптомами, вызванными гипофосфатемией и/или гипокальциемией.

Костные признаки рахита

Скелетные изменения:

• Отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к 2 годам)

• Отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 мес, отсутствие моляров к 18 мес)

• Деформации нижних конечностей (О-образное/Х-образное/Z-образное искривление ног)

• Рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии)

• Выступание лобных бугров

• Краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов в первые 3 мес жизни)

• Отечность в области лучезапястных и голеностопных суставов

• Деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза

Рентгенологические признаки:

• Остеопороз в местах наибольшего роста костей

• Нечеткость ядер окостенения

• Расширение зон роста

• Расширение/уплощение/блюдцеобразная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов

• Истончение коркового слоя диафизов

• Нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом

Внекостные проявления рахита

Внекостные проявления развиваются вместе с костными симптомами и включают проявления гипокальциемии и гипофосфатемии:

• Снижение мышечного тонуса

• Замедленное формирование двигательных навыков

• Гиперрефлексия

• Гипокальциемические судороги и тетания

• Ларингоспазм

• Удлинение интервала QT на ЭКГ

• Дыхательная недостаточность

• Дисфункция эритроцитов, лейкоцитов

• Метаболический ацидоз

• Признаки энцефалопатии

• Беспокойство и раздражительность

• Повышение внутричерепного давления

• Отставание в прибавке массы тела и росте

При тяжелом течении: гипокальциемическая дилатационная кардиомиопатия (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, остановка сердца, смерть).

Клиническая картина по степеням тяжести

Рахит I степени тяжести:

• Костные изменения: податливость при пальпации костей черепа, краниотабес, утолщения на ребрах, в местах перехода хряща в кость – «четки»

• Умеренная гипотония мышц

• Примечание: выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза

Рахит II степени тяжести:

• Выраженные проявления остеомаляции и остеоидной гиперплазии

• Лобные и теменные бугры

• «Четки»

• Деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер – «гаррисонова борозда»

• Умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей

• Выраженная гипотония мышц – «лягушачий» живот

Рахит III степени (тяжелый):

• Грубые деформации черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб)

• Грудной клетки (килевидная/воронкообразная)

• Позвоночника (рахитический кифоз)

• Утолщение эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»)

• Деформации нижних конечностей (Х- или О-образные)

• Нарушение времени и порядка прорезывания зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие моляров к 18 месяцам)

• Возможны переломы костей

• Выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота

• Задержка в развитии статических функций

Клиническая картина по периодам заболевания

Период разгара:

• Преобладают симптомы поражения костей, выраженность которых зависит от степени тяжести и течения процесса

• Остеомаляция, остеоидная гиперплазия, гипоплазия костной ткани, костные деформации

• Изменения со стороны мышечной системы, связочного аппарата, внутренних органов и органов кроветворения

Реконвалесценция:

• Симптомы активного рахита купированы (деформация костей, мышечная гипотония, анемия, симптомы со стороны нервной системы, восстанавливается функция других органов и систем)

• В биохимическом анализе крови содержание фосфора нормализуется

• Могут сохраняться небольшая гипокальциемия и повышенная активность щелочной фосфатазы

Остаточные явления рахита:

• Могут отмечаться у детей старше 2–3 лет

• Сохраняется деформация костей – последствия рахита II или III степени

• Нормальные показатели содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови

• Деформация трубчатых костей после 3 лет исчезает в результате перемоделирования костной ткани

• Сохраняются изменения со стороны плоских костей (увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, деформация костей таза), нарушение прикуса, деформация грудной клетки

Клиническая картина по течению

Острое течение:

• Выявляется у быстрорастущих детей в первые шесть месяцев жизни

• Характеризуется преобладанием остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии

• Интенсивное нарастание симптомов

Подострое течение:

• Чаще наблюдается у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей или младенцев, получающих недостаточную дозу витамина D

• Отличается более медленным развитием симптомов болезни

• Преобладание процессов остеоидной гиперплазии над остеомаляцией