Реактивный артрит

Реактивный артрит (РеА) — спондилоартропатия, развивающаяся в ответ на внесуставную кишечную или урогенитальную инфекцию. Заболевание характеризуется конъюнктивитом, уретритом и артритом и часто ассоциировано с HLA-B27.

• Энтезит — воспаление в месте прикрепления сухожилий и связок к кости.

• Увеит — воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.

• Синдром Рейтера — воспалительное поражение мочеполового тракта, суставов и глаз; относится к группе реактивных артритов.

• НПВП — лекарственные препараты с обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием.

• HLA — человеческие лейкоцитарные антигены, система тканевой совместимости человека.

Возможные артритогенные инфекции:

РеА может развиваться после кишечных, урогенитальных и, реже, респираторных инфекций.

РеА преимущественно развивается у носителей HLA-B27. Роль HLA-B27 в патогенезе до конца не изучена.

• HLA-B28 связан с частотой и выраженностью суставной боли при РеА, ассоциированном с кишечными инфекциями.

• Согласно артритогенной пептидной гипотезе, HLA-B27 связывает бактериальный или собственный антигенный пептид и представляет его CD8-положительным цитотоксическим Т-лимфоцитам.

• Взаимодействие CD8-положительных Т-лимфоцитов с бактериальными эпитопами приводит к воспалению и повреждению тканей.

• При нарушении образования вторичной и третичной структуры белка в эндоплазматическом ретикулуме накапливаются тяжелые цепи HLA-B27, что приводит к активации ядерного фактора kB и синтезу провоспалительных цитокинов.

• Для HLA-B27-ассоциированного РеА характерно длительное персистирование бактерий в клетке.

• В синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки у детей с РеА определяются компоненты артритогенных бактерий: липополисахариды, ДНК и РНК.

• РеА развивается у 5–10% детей, перенесших иерсиниоз.

• РеА развивается у 20% детей после диареи, вызванной Salmonella typhimurium.

• Чаще болеют мальчики в возрасте 8–12 лет.

• РеА, ассоциированный с кишечными инфекциями, может развиваться в любом возрасте.

• РеА, связанный с хламидийной инфекцией, развивается у сексуально активных подростков.

• В период пандемии COVID-19 зарегистрированы случаи острого артрита после перенесенной вирусной инфекции, классифицированные как РеА.

• урогенитальный РеА;

• постэнтероколитический РеА;

• вирусный РеА.

По МКБ:

• M02.8 — другие реактивные артропатии;

• M02.9 — реактивная артропатия неуточненная.

Общие особенности

Артрит обычно развивается через 1–4 недели после перенесенной инфекции.

Варианты дебюта:

• острый артрит с выраженной болью, иногда с гиперемией кожи над суставами;

• артрит с незначительной или умеренной болью и отеком суставов в течение нескольких недель;

• изолированный энтезит или энтезит в сочетании с артритом либо теносиновитом;

• артралгии с последующим развитием артрита.

Поражение суставов

Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы, реже — плюснефаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп.

Возможны:

• поражение двух или трех суставов одного либо нескольких пальцев;

• теносиновит;

• бурсит;

• поражение мелких суставов кистей после иерсиниоза или сальмонеллеза;

• преимущественно экссудативные проявления в периферических суставах;

• воспаление суставов осевого скелета;

• боль в спине и крестцово-подвздошных сочленениях;

• скованность и нарушение функции шейного и поясничного отделов позвоночника.

Особенности после отдельных инфекций

После инфекции, вызванной Shigella, артрит обычно развивается через 7–21 день и проявляется немигрирующим олигоартритом коленных и голеностопных суставов. Продолжительность — от нескольких недель до 3–4 месяцев.

После инфекции, вызванной S. typhimurium или Salmonella enteritidis, через 1–3 недели развивается олигоартрит коленных и голеностопных суставов, иногда с субфебрильной температурой.

После инфекции, вызванной Yersinia enterocolitica, артрит у одной трети пациентов может длиться от 3 до 22 месяцев, в среднем 6,5 месяца. HLA-B27 выявляется у 85% заболевших.

Урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, обычно протекает бессимптомно, но может сопровождаться дизурией, учащенным мочеиспусканием и выделениями из уретры или влагалища.

Общие и внесуставные проявления

Возможны:

• лихорадка;

• снижение массы тела;

• слабость;

• мышечная слабость;

• полиартралгия;

• миалгия;

• утренняя скованность;

• конъюнктивит;

• иридоциклит;

• передний увеит;

• уретрит и цервицит;

• стерильная пиурия;

• диарея;

• безболезненные неглубокие язвы слизистой оболочки полости рта;

• афтозный стоматит;

• узловатая эритема;

• баланопостит;

• кератодермия.

У носителей HLA-B27 может развиваться классическая триада: артрит, конъюнктивит, уретрит.

Поражение глаз

У двух третей больных в дебюте заболевания развивается конъюнктивит. Возможны:

• раздражение и боль в глазах;

• снижение или затуманивание зрения;

• «плавающие пятна» перед глазами;

• покраснение;

• светобоязнь;

• слезотечение.

Увеит чаще протекает бессимптомно. Он может быть передним, периферическим, задним или панувеитом; острым, подострым или хроническим; односторонним или двусторонним.

Для острого иридоциклита характерны клетки в передней камере глаза, мелкие преципитаты в роговице, клетки в стекловидном теле, фибринозный экссудат, задние синехии и отек желтого пятна.