Саркоидоз

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеозных (неказеифицирующих) эпителиоидноклеточных гранулем в различных органах и тканях.​

Код МКБ-10: D86 (Саркоидоз):

• D86.0 — Саркоидоз легких

• D86.1 — Саркоидоз лимфатических узлов

• D86.2 — Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

• D86.3 — Саркоидоз кожи

• D86.8 — Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций

• D86.9 — Саркоидоз неуточненный

Этиология саркоидоза остается неизвестной.​

Предполагаемые факторы риска:

• Генетическая предрасположенность — ассоциация с определенными генами HLA-системы

• Инфекционные агенты — роль не доказана, но рассматриваются микобактерии, пропионибактерии

• Экологические факторы — воздействие неорганической пыли, химических веществ

• Профессиональные вредности

Уровень убедительности рекомендаций: не применим (этиология неизвестна); уровень достоверности доказательств: С.​

Патогенез саркоидоза представляет собой сложный многоэтапный процесс:​

Иммунологические механизмы:

1. Активация врожденного иммунитета:

   • Активация NOD- и Toll-подобных рецепторов на антигенпрезентирующих клетках

   • Распознавание неустановленного антигена

2. Развитие клеточного иммунного ответа:

   • Поляризация иммунного ответа по типу Th1, Th17

   • Нарушение функции регуляторных Т-клеток (Treg-клеток)

   • Гиперпродукция провоспалительных цитокинов: IL-2, IL-12, интерферон-γ

3. Активация Т-лимфоцитов:

   • Преимущественно CD4+ Т-лимфоцитов

   • Миграция активированных клеток в пораженные органы

4. Формирование гранулем:

   • Образование неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулем

   • Отсутствие некроза в центре гранулемы (главное отличие от туберкулеза)

Метаболические нарушения:

• Повышение активности 1α-гидроксилазы в саркоидных гранулемах

• Увеличение синтеза 1,25-дигидроксивитамина D3 (кальцитриола)

• Риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии (у 2-10% и 6-30% пациентов соответственно)​

Уровень убедительности рекомендаций: не применим (патогенез); уровень достоверности доказательств: С.​

Мировая статистика:

• Распространенность значительно варьирует по регионам

• В США: до 64 на 100 000 населения

• В Японии: около 20 на 100 000 населения

• В России: заболеваемость от 2,85 до 9,0 на 100 тыс. населения, в зависимости от региона​

Возрастные особенности:

• Пики заболеваемости: 20-34 года и 50-60 лет

• У детей саркоидоз встречается значительно реже, чем у взрослых

• В России доля детей среди впервые выявленных больных составляет около **3-5%**​

Гендерные особенности:

• Соотношение женщин и мужчин варьирует в зависимости от популяции

• В некоторых исследованиях отмечается небольшое преобладание женщин

Уровень убедительности рекомендаций: не применим (эпидемиология); уровень достоверности доказательств: С.​

Классификация по рентгенологическим стадиям (по данным рентгенографии/КТ органов грудной клетки):​

Примечание: Стадии не всегда отражают последовательное прогрессирование заболевания. Возможна спонтанная регрессия или стабилизация на любой стадии.

Классификация по клиническим формам:​

1. Острая форма (синдром Лефгрена, синдром Хеерфордта-Вальденстрема):

   • Острое начало

   • Лихорадка, узловатая эритема

   • Артрит/артралгии

   • Двусторонняя ВГЛУ

   • Благоприятный прогноз

2. Подострая форма:

   • Постепенное начало

   • Умеренные системные проявления

3. Хроническая форма:

   • Длительное течение

   • Поражение многих органов

   • Более серьезный прогноз

Классификация по активности процесса:​

• Активный саркоидоз

• Стабильный саркоидоз

• Регрессирующий саркоидоз

• Прогрессирующий саркоидоз

Классификация по локализации:​

• Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов (наиболее частая форма — до 90%)

• Саркоидоз кожи

• Саркоидоз глаз

• Саркоидоз печени и селезенки

• Саркоидоз периферических лимфатических узлов

• Саркоидоз сердца

• Саркоидоз нервной системы (нейросаркоидоз)

• Саркоидоз костно-мышечной системы

• Саркоидоз других органов

Уровень убедительности рекомендаций: 1; уровень достоверности доказательств: С.​

Общие проявления:​

Неспецифические симптомы (30-80% случаев):

• Слабость, утомляемость

• Потеря массы тела

• Субфебрильная лихорадка

• Снижение аппетита

• Ночная потливость

Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов:​

Респираторные симптомы:

• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) — наиболее частый симптом

• Одышка при физической нагрузке, затем в покое

• Боль в грудной клетке

• Хрипы в легких (редко)

Особенность: Часто заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при профилактической флюорографии/рентгенографии.

Критерии одышки (шкала mMRC — Modified Medical Research Council):

• 0 — одышка только при очень интенсивной нагрузке

• 1 — одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение

• 2 — одышка вынуждает идти медленнее

• 3 — необходимость остановки при ходьбе через каждые 100 м

• 4 — одышка не позволяет выйти из дома

Поражение кожи (10-30% случаев):​

Острые поражения:

• Узловатая эритема (erythema nodosum) — болезненные красные узлы на передней поверхности голеней, благоприятный прогностический признак

Хронические поражения:

• Lupus pernio — фиолетово-красные бляшки на носу, щеках, ушах (неблагоприятный прогноз)

• Папулы

• Бляшки

• Макулопапулезная сыпь

• Рубцовый саркоидоз

• Подкожные узлы

Поражение глаз (10-56% случаев):​

• Увеит (передний, задний, панувеит) — наиболее частое проявление

• Конъюнктивит

• Кератоконъюнктивит

• Поражение слезных желез

• Хориоретинит

• Неврит зрительного нерва

• Осложнения: синехии, глаукома, катаракта, слепота

Поражение периферических лимфатических узлов (5-30%):​

• Увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов

• Лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные

Поражение печени и селезенки:​

• Гепатомегалия (20-30%)

• Спленомегалия (5-25%)

• Повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП)

• Часто протекает бессимптомно

Поражение сердца (2-10% клинически, до 25% при аутопсии):​

• Нарушения ритма и проводимости (блокады, аритмии)

• Сердечная недостаточность

• Внезапная сердечная смерть

• Перикардит

Важно: Поражение сердца — одна из основных причин смерти при саркоидозе.

Нейросаркоидоз (5-10%):​

• Поражение черепных нервов (чаще VII пара — парез лицевого нерва)

• Менингит

• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (несахарный диабет)

• Судороги

• Энцефалопатия

• Миелопатия

• Полинейропатия

Поражение опорно-двигательного аппарата:​

• Артралгии, артриты (особенно голеностопных суставов) — часто при синдроме Лефгрена

• Миопатия, миозиты

• Остеопения, кистозные изменения костей фаланг

Поражение почек (1-2%):​

• Интерстициальный нефрит

• Гломерулонефрит

• Нефрокальциноз (вследствие гиперкальциурии)

• Нефролитиаз

Поражение ЛОР-органов:​

• Ринит

• Синусит

• Ларингит

• Полипы

Синдромы при саркоидозе:​

Синдром Лефгрена (благоприятный прогноз):

• Двусторонняя ВГЛУ

• Узловатая эритема

• Артрит/артралгии (преимущественно голеностопных суставов)

• Лихорадка

Синдром Хеерфордта-Вальденстрема:

• Увеит

• Паротит

• Лихорадка

• Парез лицевого нерва

Уровень убедительности рекомендаций: 1; уровень достоверности доказательств: С.​