Серповидно-клеточная болезнь

Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) — группа состояний, обусловленных специфическими мутациями в β-глобиновом гене, изменяющими физико-химические свойства гемоглобина: вызывающими его полимеризацию в деокси-форме и нарушающими сродство к кислороду.

К СКБ относятся:

• серповидно-клеточная анемия при гомозиготности по HbS — HbSS;
• состояния, обусловленные сочетанным наследованием HbS и β-талассемии — S-β-талассемия;
• состояния с другими качественными нарушениями β-глобина;
• некоторые другие двойные гетерозиготные состояния.

Серповидно-клеточная анемия — гомозиготность по аномальному гемоглобину S; при HbSS в 6-й позиции β-глобина глутаминовая кислота заменена на валин.

Острый грудной синдром (ОГС) — остро возникшее состояние, характеризующееся лихорадкой выше 38,5 °C и респираторными симптомами, сопровождающимися свежими инфильтративными изменениями в легких при рентгенографии или КТ органов грудной клетки.

Острая секвестрация в селезенке — задержка эритроцитов в селезенке с последующим стремительным снижением гемоглобина и высоким риском гипоксического шока.

Приапизм — стойкая самопроизвольная болезненная эрекция, обусловленная вазоокклюзией венозного дренажа полового члена.

Вазоокклюзивный криз — клиническое проявление окклюзии микроциркуляторного русла серповидными эритроцитами, чаще всего сопровождающееся болевым синдромом.

Дактилит — воспалительный процесс в пальцах кистей или стоп; при СКБ также описывается как синдром «руки–ноги».

СКБ обусловлена специфическими мутациями β-глобинового гена, приводящими к образованию аномального гемоглобина S.

Основные генетические варианты:

• HbSS;
• HbSC;
• S-β-талассемия;
• другие двойные гетерозиготные состояния;
• сочетание HbS с другими качественными нарушениями β-глобина.

Аномальный HbS в деокси-форме полимеризуется и теряет растворимость. Полимеризация зависит от:

• концентрации HbS внутри эритроцита;
• степени деоксигенации гемоглобина;
• pH;
• внутриклеточной концентрации HbF.

Полимеры HbS взаимодействуют с мембраной эритроцита, придавая ему серповидную форму. Серповидные эритроциты:

• окклюзируют микроциркуляторное русло;
• повреждают сосудистую стенку;
• вызывают инфаркты органов;
• приводят к болевым кризам и другим проявлениям СКБ.

Одновременно протекают два основных патологических процесса:

1. Гемолиз, который приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота. Это способствует повреждению эндотелия, развитию пролиферативной эндотелиопатии, легочной гипертензии, приапизма и инсульта.
2. Вазоокклюзия, вызывающая острую и хроническую ишемию тканей, болевой криз и повреждение органов.

Факторы риска инсульта

• повышенная скорость кровотока по средней мозговой артерии;
• транзиторные ишемические атаки;
• низкий уровень гемоглобина;
• частые эпизоды ОГС;
• недавний ОГС;
• повышенное систолическое артериальное давление;
• дактилит у детей первых двух лет жизни;
• тяжелая анемия;
• лейкоцитоз;
• инсульт у родного брата или сестры;
• мелкие неврологические отклонения;
• определенные βS-гаплотипы;
• отсутствие делеции α-глобиновых генов;
• патологические изменения по данным МРТ головного мозга.

Факторы риска ОГС

• генотип HbSS;
• низкий HbF;
• высокий гематокрит;
• лейкоцитоз;
• отсутствие сочетанной α-талассемии;
• острые респираторные инфекции;
• зимний период у детей.

Факторы риска синдрома системной жировой эмболии

• генотип HbSC;
• беременность;
• предшествующая терапия глюкокортикоидами.

Факторы риска хронической почечной недостаточности

• артериальная гипертензия;
• протеинурия;
• нарастающая тяжесть анемии;
• гематурия;
• «Центрально-Африканский» гаплотип кластера βS-глобинового гена.

Факторы, провоцирующие приапизм

• полный мочевой пузырь;
• длительная сексуальная активность;
• наркотики и сильнодействующие препараты;
• кокаин;
• алкоголь;
• тестостерон;
• психолептики;
• силденафил;
• инфекция мочевыделительной системы;
• травма уретры.

По данным ВОЗ, в мире СКБ имеют более 4 млн человек.
Ежегодно в африканских странах рождается 6–9 млн пациентов с СКБ.
Около 80% пациентов с СКБ — африканцы. Заболевание также часто встречается в Индии, арабских странах и среди выходцев из этих регионов, проживающих в Северной Америке и Европе.

Частота СКБ:

• США — 1 случай на 5000 населения;
• Франция — 1 случай на 2500 населения;
• Великобритания — 1 случай на 2000 населения.

В Российской Федерации СКБ относится к редким заболеваниям. Немногочисленные случаи встречаются преимущественно в приграничных с Азербайджаном областях.

В развитых странах пациенты с СКБ в среднем доживают до 30–40 лет.

Классификация проводится с учетом генотипа и наличия или отсутствия криза:

• серповидно-клеточная анемия с кризом;
• серповидно-клеточная анемия без криза;
• серповидно-клеточные нарушения с кризом;
• серповидно-клеточные нарушения без криза;
• серповидно-клеточная β-талассемия с кризом;
• серповидно-клеточная β-талассемия без криза.

Кодирование по МКБ

• D57 — серповидно-клеточные нарушения;
• D57.0 — серповидно-клеточная анемия с кризом;
• D57.1 — серповидно-клеточная анемия без криза;
• D57.2 — двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения;
• D57.3 — носительство признака серповидно-клеточности;
• D57.8 — другие серповидно-клеточные нарушения.

Общие проявления

• бледность кожи и слизистых;
• легкая иктеричность;
• спленомегалия;
• последующее развитие асплении;
• гепатомегалия;
• болевой синдром различной локализации и интенсивности;
• субфебрилитет или фебрильная лихорадка;
• задержка физического и полового развития;
• низкий нутритивный статус;
• осложнения со стороны органов и систем.

Бледность и иктеричность появляются обычно в возрасте 3–6 месяцев и усиливаются с возрастом.

Спленомегалия может наблюдаться после 6 месяцев жизни, однако у большинства пациентов к 6–8 годам развивается аспления вследствие вазоокклюзивных кризов.

Неврологические проявления

• ишемический инсульт;
• геморрагический инсульт;
• «немые» инсульты;
• транзиторные ишемические атаки;
• когнитивные нарушения;
• нарушение социальной адаптации;
• головные боли;
• неврологические симптомы.

Сердечно-сосудистые проявления

• кардиомегалия;
• гиперактивный прекардиальный отдел;
• систолические шумы;
• преждевременные сокращения;
• снижение физической работоспособности;
• увеличение сердечного выброса;
• увеличение полостей желудочков и левого предсердия;
• увеличение толщины межжелудочковой перегородки;
• выпот в перикарде;
• относительная артериальная гипертензия;
• редко — сердечная недостаточность;
• возможная ишемия миокарда.

Острый грудной синдром

ОГС сопровождается:

• лихорадкой выше 38,5 °C;
• одышкой;
• тахипноэ;
• шумным дыханием;
• хрипами;
• ослаблением дыхания;
• свежими инфильтративными изменениями в легких;
• гипоксемией;
• возможной дыхательной недостаточностью.

ОГС может быть обусловлен инфекцией, инфарктом легкого, жировой эмболией или сочетанием этих факторов.

Гепатобилиарные проявления

• гепатомегалия;
• желчнокаменная болезнь;
• холестаз;
• боль в правом верхнем квадранте живота;
• тошнота;
• рвота;
• панкреатит;
• острая секвестрация в печени;
• прогрессирующий холестаз;
• печеночная недостаточность.

Острая секвестрация в селезенке

Клинические проявления:

• внезапная слабость;
• бледность;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• увеличение живота;
• острое снижение гемоглобина;
• выраженный ретикулоцитоз;
• острая спленомегалия.

ОСС может развиться с 5 недель жизни, наиболее часто — с 3 месяцев до 5 лет. Частым провоцирующим фактором является вирусная или бактериальная инфекция.

Почечные проявления

• гипостенурия;
• никтурия;
• ночной энурез;
• нарушение кислотности мочи;
• нарушение экскреции калия;
• гематурия;
• папиллярный некроз;
• острая почечная недостаточность;
• протеинурия;
• нефротический синдром;
• хроническая почечная недостаточность;
• инфекции мочевыводящих путей.

Костно-суставные проявления

• боли при вазоокклюзивных кризах;
• инфаркты костного мозга;
• отечность;
• уплотнение и повышение температуры кожи;
• ограничение движений в близлежащем суставе;
• остеопения;
• патологические переломы;
• компрессионные переломы позвонков;
• кифотическая деформация;
• аваскулярный некроз головок плечевой и бедренной костей;
• остеомиелитоподобные симптомы;
• дактилит.

Дактилит характерен для новорожденных и детей раннего возраста. Обычно симптомы проходят в течение 1–4 недель без последствий.

Другие проявления

• приапизм;
• трофические язвы нижних конечностей;
• поражение глаз;
• нарушения роста;
• задержка полового созревания;
• осложнения беременности.