Системный ювенильный идиопатический артрит (СЮИА)

Юношеский артрит с системным началом – это артрит одного и более суставов, который сопровождается или которому предшествует перемежающаяся (периодическая) лихорадка не менее 3 дней в течение минимум 2 недель в сочетании с системными проявлениями. 

К системным проявлениям относятся кратковременная эритематозная сыпь, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия, серозит (перикардит, плеврит, перитонит).

СЮА – мультифакторное заболевание с неизвестной этиологией и иммуноагрессивным патогенезом, ключевую роль играет врождённый иммунитет. 

• Первичный триггер (антиген) не установлен; им могут быть вирусы, бактерии или различные стресс‑сигналы (PAMPs и DAMPs), распознаваемые клетками миелоидного ряда через толл‑подобные рецепторы, главным образом TLR4.

• Активация TLR4 приводит к активации транскрипционного фактора NF‑kB, его транслокации в ядро и запуску экспрессии генов провоспалительных цитокинов (ФНО‑α, ИЛ‑1, ИЛ‑6, ИЛ‑8, ИЛ‑12, ИЛ‑18), антимикробных пептидов, стресс‑белков и ко‑стимулирующих молекул (CD80, CD86, CD40) и антиапоптотических белков. 

• ИЛ‑1 и ИЛ‑18 по механизму обратной связи продолжают активировать NF‑kB, что поддерживает персистирующую гипервоспалительную реакцию (лихорадка, коагулопатия, повышенная сосудистая проницаемость, синовит, синтез белков острой фазы, лейкоцитоз, тромбоцитоз).

• Гиперпродукция провоспалительных цитокинов связывается с системными проявлениями заболевания: лихорадка, полиморфная сыпь, серозит, увеличение печени, селезёнки, лимфатических узлов, развитие деструктивного артрита, вторичного гемофагоцитарного синдрома (вГФС), остеопороза и выраженных изменений лабораторных показателей (СРБ, амилоид А, гаптоглобин, фибриноген, тромбоцитоз). 

• ИЛ‑1β рассматривается как центральный запускающий цитокин; он стимулирует пролиферацию Т‑ и В‑лимфоцитов, синтез других цитокинов, острофазовых белков и является мощным пирогеном, а его гиперпродукция также ассоциирована с развитием вГФС.

• ИЛ‑6 обеспечивает системные эффекты: активацию гипоталамо‑гипофизарной системы, усиление термогенеза и лихорадки, формирование острофазового ответа (СРБ, амилоид А, гепсидин, фибриноген, ферритин) и развитие анемии через увеличение продукции гепсидина и блокаду обмена железа. 

• В высоких концентрациях ИЛ‑6 снижает выработку АКТГ, кортизола и гормона роста, что ведёт к усталости, сонливости, депрессии, когнитивным нарушениям и задержке роста у детей.

• При вирусной/бактериальной инфекции запускается пироптоз – провоспалительная форма гибели клетки через активацию инфламмасомы NLRP3, каспазы‑1 и расщепление газдермина D, образующего поры в мембране. 

• Через эти поры высвобождаются DAMPs, ИЛ‑1, ИЛ‑18 и другие медиаторы, что усиливает воспаление и способствует развитию вторичного гемофагоцитарного синдрома на фоне неконтролируемой экспансии Т‑лимфоцитов и макрофагов и сниженной активности NK‑клеток и CD8+ Т‑лимфоцитов.

• На артритической стадии, когда развивается стойкий полиартрит, к активации врождённого иммунитета присоединяется активация адаптивного звена (Th17‑лимфоциты, ИЛ‑17, ИЛ‑1, ФНО‑α и др.), что поддерживает хронический суставной воспалительный процесс.

СЮА кодируется в разделе МКБ‑10 «Болезни костно‑мышечной системы и соединительной ткани» как M08.2. 

В диагнозе обязательно отражают активность заболевания (0–3), функциональный класс (ФК 1–4), рентгенологическую стадию (1–4), наличие/отсутствие прогрессирования и обострений, необходимость иммуносупрессивной терапии (включая ГИБП) и наличие осложнений заболевания и терапии.

По классификации ILAR заболевание относится к категории «системный ювенильный идиопатический артрит». 

Американская коллегия ревматологов (АКР, 2021) выделяет два варианта: системный ЮИА без гемофагоцитарного синдрома и системный ЮИА с гемофагоцитарным синдромом.

Главные проявления сЮА: фебрильная лихорадка, пятнистая/пятнисто‑папулёзная сыпь, артралгия, миалгия, олиго‑ или полиартрит, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия и полисерозит.

Лихорадка

Температура тела обычно ≥39 °C, поднимается однократно или дважды в сутки, чаще вечером, нередко с проливным потом и усилением сыпи; озноб редок. 

Температура быстро снижается до нормальных или ниже нормальных значений, особенно утром; на высоте лихорадки состояние ребёнка тяжёлое, при её снижении самочувствие нормализуется.

В дебюте клиника может напоминать сепсис, без типичных признаков сЮА; при развитии гемофагоцитарного синдрома лихорадка становится гектической.

Сыпь и васкулит

Сыпь чаще пятнистая, пятнисто‑папулёзная или линейная, реже уртикарная или геморрагическая (при гемофагоцитарном синдроме). 

Элементы 2–5 мм в диаметре, с бледным ободком и участком просветления в центре крупных элементов; сыпь нестойкая, не зудит, появляется и исчезает на фоне лихорадки, локализуется около суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях.

Характерно развитие ладонного и/или подошвенного капиллярита с цианотичной окраской ладоней и стоп и «мраморностью» кожи; возможны локальные ангионевротические отёки (чаще кисти).

Лимфаденопатия

Увеличиваются практически все группы периферических лимфатических узлов до 4–6 см, узлы подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, мягко‑ или плотноэластической консистенции.

Поражение сердца и лёгких

Перикардит отмечается примерно у 40% пациентов, чаще у детей старшего возраста; он может предшествовать артриту и обычно возникает на высоте системных проявлений. 

Перикардит часто протекает бессимптомно, но может проявляться одышкой, болями в области сердца (усиление в положении лёжа, иррадиация в спину, плечи, шею), а при физикальном обследовании – тахикардией, приглушённостью тонов, расширением границ сердца, шумом трения перикарда.

По ЭКГ перикардит при сЮА обычно не сопровождается типичными изменениями (низкий вольтаж, подъём ST, инверсия T); диагностика часто основана на эхокардиографии. 

Тампонада сердца – редкое, но тяжёлое осложнение; хронический рестриктивный перикардит также встречается редко; миокардит проявляется значительно реже и может сопровождаться кардиомегалией и сердечной недостаточностью, эндокардит для сЮА нехарактерен.

Поражение лёгочной паренхимы наблюдается редко; плеврит обычно сочетается с перикардитом, часто бессимптомен и выявляется при визуализационных исследованиях.

Поражение печени и селезёнки

Спленомегалия наиболее выражена в первые годы болезни и может быть значительной, при этом без нейтропении; гепатомегалия встречается часто.  

Прогрессирующее увеличение печени характерно для вторичного амилоидоза; может развиваться жировая дистрофия печени, связанная с длительным применением глюкокортикоидов.

Примерно у четверти пациентов в дебюте отмечается повышение трансаминаз; резкое повышение АСТ, ЛДГ, АЛТ, ГГТ, ЩФ типично для гемофагоцитарного синдрома. 

Цитолиз может быть следствием токсического влияния НПВП, иммунодепрессантов и генно‑инженерных биологических препаратов.

Поражение нервной системы

Поражение ЦНС встречается редко, но существенно повышает риск летального исхода; энцефалопатия, судороги и внутричерепные кровоизлияния характерны для вГФС. 

Описаны случаи летального исхода при асептическом менингите, нейтрофильном плеоцитозе ликвора и отёке мозга на фоне быстрого развития гипонатриемии, вероятно связанной с неадекватной секрецией антидиуретического гормона.

Риск гипонатриемии возрастает при резком повышении температуры и рвоте, одним из проявлений поражения ЦНС может быть умеренное повышение внутричерепного давления.

Поражение суставов и мышц

Артрит нередко отсутствует в самом начале и появляется в течение первых трёх месяцев, преимущественно в форме полиартрита; моно‑ и олигоартрит встречаются редко. 

Чаще поражаются лучезапястные, коленные и голеностопные суставы, более чем у половины больных вовлекаются шейный отдел позвоночника, мелкие суставы кистей и челюстно‑височные суставы; возможны теносиновиты и синовиальные кисты.

У части детей суставной синдром длительно ограничивается артралгиями без выраженного воспаления; в других случаях развивается тяжёлый полиартрит с выраженной функциональной недостаточностью и резистентностью к противоревматической терапии. 

Характерны утренняя скованность, воспалительная боль после покоя с облегчением при движении, а также миалгии, которые на высоте системной активности могут быть более выражены, чем артралгии; при активном артрите формируется атрофия мышц проксимальнее поражённого сустава.