Судороги

Судороги — неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

Необходимо отличать моторные проявления, связанные с эпилепсией, от неэпилептических моторных реакций: тремора, гиперкинезов, гипоксических судорожных проявлений в связи с синкопальными состояниями, аффективно-респираторными пароксизмами и другими.

Эпилептический статус — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 минут либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функция центральной нервной системы полностью не восстанавливается.

Фебрильные судороги — состояния, возникающие при лихорадке. Возникают у 2—5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-летнего возраста.

Код по МКБ-10: R56.8 — Другие и неуточненные судороги.

Причины фебрильных судорог

Фебрильные судороги могут иметь следующие причины:

1. Инфекционный процесс с вовлечением ЦНС — судороги при энцефалите, менингите. При нейроинфекции после судорог сознание чаще всего восстанавливается не полностью.

2. Лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического заболевания, например, фебрильно-провоцируемый эпилептический приступ.

3. Простые фебрильные приступы — зависимые от возраста (от 6 месяцев до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС.

Причины афебрильных судорог

Дифференциальная диагностика афебрильных судорог включает

• Изолированные судороги

• Дебют эпилепсии

• Симптоматические эпилептические приступы

• Неонатальные судороги или судороги раннего возраста

• Приступы при нарушениях ритма сердца

• Асфиксия

• Психогенные судороги

В патогенезе судорог у детей имеют значение следующие факторы:

• Изменение нейрональной активности головного мозга (аномальная, высокоамплитудная и периодичная биоэлектрическая активность мозга)

• Деполяризация нейронов мозга

• Нарушения таламокортикального взаимодействия

• Изменение функционального состояния зубчатого ядра в подкорковой области головного мозга

Биохимическая основа судорог — избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартата и глутамата), а также недостаток тормозных нейромедиаторов (в основном ГАМК).

Среди пароксизмальных состояний детского возраста эпилепсия — одно из наиболее распространенных заболеваний в неврологии. Заболеваемость эпилепсией составляет от 41 до 83 на 100 000 детского населения с максимумом среди детей первого года жизни от 100 до 233 на 100 000 детского населения.

Фебрильные судороги возникают у 2—5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-летнего возраста. Около 1/3 пациентов с фебрильными приступами имеют повторные судороги.

Общая классификация судорожных состояний у детей

1. Неэпилептические судорожные и другие пароксизмальные состояния

1.1. Судороги как неспецифическая реакция головного мозга (эпилептическая реакция или «случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы, т.е. острые симптоматические приступы:​

• Фебрильные (на фоне лихорадки)

• Интоксикационные

• Гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы, асфиксии)

• Аффективно-респираторные пароксизмы

• Обменные и метаболические (синдром спазмофилии, гипервитаминоз витамина D при рахите, гипогликемии, гипо- и гиперкалиемии)

• При вегетативных нарушениях

• Кардиальные синкопе (нарушения ритма сердца)

1.2. Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга:

• Опухоли

• Абсцессы

• Кровоизлияния

• Ишемические инсульты

• Аневризмы сосудов головного мозга

2. Эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии)

Классификация по вовлечению скелетной мускулатуры

По преимущественному вовлечению в судорожный пароксизм скелетной мускулатуры судороги бывают:

• Тоническими

• Клоническими

• Тонико-клоническими

• Клонико-тоническими

• Атоническими

• Миоклоническими

Классификация по характеру

По характеру различают судороги:

1) Самокупируемые:

• Фокальные

• Генерализованные

2) Продолжающиеся:

• Генерализованный эпилептический статус

• Фокальный эпилептический статус

Клиническая классификация эпилептического статуса

1. ЭС новорожденных:

• Неонатальный эпилептический статус

• Эпилептический статус при эпилептических синдромах новорожденных

2. ЭС детского возраста:

• Инфантильный спазм

• Фебрильный эпилептический статус

• Эпилептический статус у детей с миоклоническими синдромами

• Эпилептический статус при парциальных детских доброкачественных эпилептических синдромах

• Электрический статус во время медленноволнового сна

• Синдром приобретенной эпилептической афазии

3. ЭС детского возраста и взрослых:

• Тонико-клонический статус

• Абсансный статус

• Epilepcia partialis continua

• Миоклонический статус в коме

4. Специфические формы ЭС при умственной задержке:

• Миоклонический статус при других эпилептических синдромах

• Неконвульсивный статус простых парциальных припадков

• Эпилептический статус сложных парциальных припадков

Клинические проявления эпилептического судорожного статуса

• Провоцирование прекращением противосудорожной терапии, острыми инфекциями и др.

• Повторные, серийные припадки с потерей сознания

• Отсутствие полного восстановления сознания между припадками

• Имеет генерализованный тонико-клонический характер

• Могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм

• Нарушения дыхания, гемодинамики и развитие отека головного мозга

• Продолжительность статуса в среднем 30 минут и более

• Нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог (прогностически неблагоприятно)

Клинические проявления простых фебрильных судорог

• Возникают обычно при температуре тела выше 38°С в первые часы заболевания

• Обычно имеют генерализованный характер

• Длительность судорог — менее 15 минут

• Не повторяются в течение 24 часов

• Часто в семейном анамнезе имеются указания на наличие фебрильных судорог у близких родственников

Клинические проявления атипичных (сложных) фебрильных судорог

• Наличие фокального компонента — свидетельствует обычно об атипичных фебрильных судорогах

• Длятся более 15 минут, может возникать фебрильный судорожный статус

• Могут повторяться в течение 24 часов

При атипичных фебрильных судорогах высока вероятность наличия у ребенка инфекционного процесса или эпилепсии.

Клинические проявления обменных судорог при спазмофилии

• Наличие выраженных костно-мышечных симптомов рахита

• Начало пароксизма со спастической кратковременной остановки дыхания (апноэ несколько секунд)

• При вдохе — регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния

• Цианоз носогубного треугольника

• Общие клонические судороги

• Провоцирование пароксизмов внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком

• В течение суток могут повторяться несколько раз

• Температура тела нормальная

• При осмотре — отсутствие очаговой симптоматики

• Отсутствуют симптомы соматических воспалительных процессов

• Положительные симптомы на судорожную готовность:

  • Симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги

  • Симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча

  • Симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети

  • Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель

Клинические проявления аффективно-респираторных приступов «синего» типа

• Могут наблюдаться начиная с 4-месячного возраста

• Провоцируются отрицательными эмоциями, страхом, дискомфортом

• Ребенок проявляет свое недовольство продолжительным криком

• На высоте возбуждения возникает апноэ

• Иногда возникают клонические или тонико-клонические судороги

• Пароксизмы обычно кратковременные

• После них наступают слабость, сонливость

• Подобные аффективно-респираторные пароксизмы могут быть редко, иногда 1—2 раза в жизни

Клинические проявления аффективно-респираторных пароксизмов «белого» типа

• Являются результатом рефлекторной асистолии

• Часто провоцируются болевым воздействием

• Ребенок редко длительно плачет, достаточно быстро появляются бледность кожных покровов и потеря сознания

• Длительность пароксизма — от нескольких секунд до нескольких часов

• После пароксизма ребенок часто засыпает, после пробуждения нормальная жизненная активность сохраняется

• При наличии заболеваний сердца, нарушений сердечного ритма данные состояния могут быть опасными для жизни

Особенности других состояний

Нарушения метаболизма (гипо- или гипергликемии), а также нарушения электролитного обмена (в частности натрия) чаще всего являются факторами нарушения сознания, иногда сопровождающимися мышечными сокращениями. Данные состояния требуют ургентной терапии.

Кардиальные синкопе связаны с нарушением ритма сердца, пароксизмальной тахикардией, нарушениями при врожденных пороках сердца, могут также проявляться потерей сознания, иногда сопровождаются мышечными сокращениями из-за развивающейся гипоксии мозга, являются жизнеугрожающим состоянием и требуют экстренного вмешательства врача анестезиолога-реаниматолога.