Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Юношеский артрит (ювенильный артрит, ювенильный идиопатический артрит, ЮА/ЮИА) — артрит неустановленной причины, продолжающийся более 6 недель у детей младше 16 лет, при исключении другой суставной патологии. Заболевание хроническое, с иммуновоспалительным характером, часто приводит к стойким нарушениям функции суставов и инвалидизации при поздней диагностике.

Юношеский артрит относится к генетически детерминированным мультифакторным заболеваниям: есть наследственная предрасположенность, а реализация болезни связана с внешними триггерами.

К триггерным факторам относят вирусы (Эпштейна–Барр, парвовирус B19, вирус краснухи, гепатита B), бактерии (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Streptococcus pyogenes, Bartonella henselae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), травмы, инсоляцию, психические травмы. Курение матери во время беременности повышает риск иммунного дисбаланса у плода и рассматривается как фактор риска развития ЮА у ребенка.

В основе патогенеза — иммуноагрессивный процесс: антиген захватывается антиген-презентирующими клетками, представляется Т-лимфоцитам, активируются Th1/Th2, вырабатываются цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ФНО-α и др.), что приводит к неоангиогенезу, поражению синовии, хряща и кости и переходу острого воспаления в хроническое с формированием паннуса и разрушением суставов.

Особенности патогенеза юношеского анкилозирующего спондилита

Юношеский анкилозирующий спондилит (ЮАС) — особая форма ЮА, у 90% пациентов ассоциирован с антигеном HLA-B27.

HLA-B27 кодирует молекулу МНС I класса, участвующую в презентации антигенов; патогенез спондилоартритов связывают с презентацией «артритогенного» пептида, димеризацией HLA-B27 на поверхности антиген-презентирующих клеток и индуцированием стресса эндоплазматического ретикулума с повышенной секрецией IL-23 и IL-17.

Важна роль клеток врожденного иммунитета: макрофаги инфильтрируют синовию и продуцируют ФНО-α; у части детей выявляют клиническое или субклиническое воспаление кишечной слизистой, связанное с активацией γδ-Т-лимфоцитов, врожденных лимфоидных клеток 3-го типа и Th17 с продукцией IL-17 и IL-23.

Рассматривается вклад нарушения кишечного микробиома (снижение разнообразия, нарушения метаболизма триптофана), однако попытки коррекции пробиотиками не снизили активность болезни.

Юношеский артрит — одно из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей; заболеваемость составляет 1,6–23 случая на 100 тыс. детского населения до 16 лет, распространенность — 3,8–400 случаев на 100 тыс. детей в разных странах.

На территории РФ (по данным на 2023 год) распространенность ЮА у детей до 18 лет составляет 100,3 на 100 тыс., первичная заболеваемость — 21,2 на 100 тыс.; среди подростков показатели выше, у детей до 14 лет ниже.

Чаще болеют девочки; смертность невысокая — около 0,5–1%.

Увеит у детей — относительно редок (дети составляют 5–10% всех случаев увеита), однако при ЮА сочетание артрита и увеита наблюдается у 15–67% пациентов, чаще при раннем дебюте артрита и у ANA-позитивных девочек.

В МКБ-10 юношеский артрит кодируется в разделе М00–М99: М08.0 — юношеский ревматоидный артрит (РФ+), M08.1 — юношеский анкилозирующий спондилит, М08.3 — юношеский полиартрит серонегативный, М08.4 — пауциартикулярный (олигo-) юношеский артрит.

При формулировке диагноза обязательно указывают активность (0–3), функциональный класс (ФК I–IV), рентгенологическую стадию (I–IV), частоту обострений, прогрессирование, необходимость иммуносупрессивной терапии (включая ГИБП) и наличие осложнений заболевания и терапии.

Классификация ILAR (основные варианты)

Международная лига ревматологических ассоциаций (ILAR) выделяет варианты ювенильного идиопатического артрита (без системных проявлений), соответствующие МКБ-10.

Основные варианты:

• Олигоартрит (М08.4): пауциартикулярный ЮА; выделяют персистирующий (до 4 суставов на протяжении болезни) и расширившийся (после 6 месяцев поражено ≥5 суставов).

• Полиартрит РФ_-негативный_ (М08.3): поражение ≥5 суставов в первые 6 месяцев при отрицательном РФ.

• Полиартрит РФ_-позитивный_ (М08.0): поражение ≥5 суставов в первые 6 месяцев с двукратно положительным РФ за 3 месяца.

• Артрит, ассоциированный с энтезитом (M08.1): юношеский анкилозирующий спондилит.

Главный признак всех вариантов ЮА — хронический артрит.

Для олигоартрита определение: поражение 1–4 суставов в первые 6 месяцев; для полиартрита — ≥5 суставов; для ЮАС — сочетание артрита и энтезита либо артрита/энтезита плюс набор типичных признаков (боль в пятках, ягодицах, HLA-B27, семейный анамнез спондилоартритов и т. п.).

Пауциартикулярный (олигo-) юношеский артрит (М08.4)

Олигоартрит: артрит 1–4 суставов в первые 6 месяцев; далее различают персистирующий (всегда ≤4 суставов) и распространенный (после 6 месяцев поражение ≥5 суставов).

Критерии исключения: псориаз у ребенка/родственников первой линии, HLA-B27-ассоциированный артрит у мальчиков старше 6 лет, анкилозирующий спондилит/энтезит-ассоциированный артрит/сакроилеит при ВЗК или синдроме Рейтера, двукратно положительный РФ и наличие системного артрита.

Клинически в первые 6 месяцев поражается до 4 суставов, преимущественно нижних конечностей: коленные (до 89%), голеностопные (36%), мелкие суставы рук и стоп (около 6%), реже локтевые, тазобедренные, лучезапястные, ВНЧС.

Часто стартует моноартритом коленного сустава; суставы припухшие, теплые, но обычно не сильно болезненные и не гиперемированы.

Серонегативный полиартрит (М08.3)

Определение: поражение 5 и более суставов в первые 6 месяцев, при отрицательном ревматоидном факторе; те же критерии исключения, что при олигоартрите.

Дебют может быть острым или чаще подострым, с постепенным вовлечением новых суставов.

Чаще поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные, мелкие суставы кистей и стоп; типично поражение 2_-го и 3__-го пястно__-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов_, дистальные межфаланговые суставы в начале болезни затрагиваются редко.

Височно_-нижнечелюстные суставы_ страдают чаще, чем при РФ-позитивном варианте (формируется «птичья» челюсть); шейный отдел позвоночника поражается позднее с ограничением разгибания и возможным анкилозом задних суставов.

Поражение тазобедренных суставов отмечается примерно у 20% в дебюте, со временем деструкция прогрессирует; возможен «сухой синовит» — контрактуры без выраженного выпота, но с лабораторными признаками воспаления.

Серопозитивный полиартрит (М08.0, ювенильный ревматоидный артрит)

Определение: артрит ≥5 суставов в первые 6 месяцев, с двукратно подтвержденным положительным РФ; исключаются псориаз, HLA-B27-ассоциированный артрит у мальчиков старше 6 лет, анкилозирующий спондилоартрит/энтезит-ассоциированный артрит, системный артрит.

Клинически напоминает РФ-позитивный ревматоидный артрит взрослых; оба заболевания могут встречаться в одной семье.

Поражаются крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей, шейный отдел позвоночника, височно_-нижнечелюстные суставы; характерен симметричный артрит кистей (пястно__-фаланговые, межфаланговые, лучезапястные), мелких суставов стоп._

Быстро развивается деформация: ульнарная девиация, деформации по типу «бутоньерки» и «шеи лебедя», hallux valgus, деформация «камертон» и др.; височно-нижнечелюстные суставы поражаются без выраженной микрогнатии из-за более позднего дебюта.

Юношеский анкилозирующий спондилит (М08.1, артрит с энтезитом)

Определение: артрит с энтезитом либо артрит/энтезит плюс не менее двух типичных признаков (боль в ягодицах, пятках, нижней части спины, HLA-B27, семейный анамнез спондилоартритов, мужской пол, возраст дебюта и т. д.).

Общие проявления: субфебрильная лихорадка, иногда острый системный дебют, напоминающий системный ЮА, с высокой лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, выраженной интоксикацией, артралгиями и миалгиями.

Периферический артрит чаще асимметричный, с вовлечением крупных суставов нижних конечностей (коленные, тазобедренные, голеностопные), возможен полиартрит с поражением мелких суставов стоп, пальцев, грудино-ключичного сочленения.

Поражение тазобедренных суставов при ЮАС встречается относительно часто, тогда как мелкие суставы кистей поражаются редко.

Энтезит и поражение осевого скелета

Энтезит — воспаление места прикрепления связок/сухожилий к кости; проявляется болью и отеком чаще в области коленного сустава, стопы или пятки; наличие энтезита — ключевой признак ЮАС, хотя он возможен и при других состояниях.

Дифференцировать энтезит следует с болезнью Осгуда–Шлаттера и фибромиалгией, которые дают схожую клинику.

Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений обычно возникает через несколько лет после начала ЮАС и нередко протекает бессимптомно.

Возможны боль в пояснице и ягодицах, скованность, ограничение движений; используются пробы Шобера, Отта, Зацепина, Форестье, оценка дыхательных экскурсий грудной клетки для объективизации поражения осевого скелета.

Увеит при юношеском артрите

Увеит чаще развивается при олигоартрите, серонегативном полиартрите и юношеском анкилозирующем спондилите.

При олиго- и полиартрите чаще наблюдается хронический, малосимптомный увеит, который диагностируют уже при снижении остроты зрения; при ЮАС характерен острый увеит с болью, покраснением глаз, слезотечением, светобоязнью и ухудшением зрения.

Факторы риска увеита: моно/олигоартрит, ранний дебют (до 4–6 лет), женский пол, ANA-позитивность, определенные HLA-фенотипы (HLA-B27, HLA-DR5, HLA-DRB1*13), анти-гистоновые антитела, повышенное СОЭ.

Для ЮА типичны жалобы на утреннюю скованность, усиление скованности после покоя, боль/припухлость/ограничение движений в суставах, нарушение походки, субфебрильную лихорадку, слабость и утомляемость.

При ЮАС характерна боль в ягодицах, паху, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов, реже — в пояснично-крестцовом отделе; боль может исчезать самостоятельно, затрудняя раннюю диагностику.

Анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери важен для выявления инфекций (хламидийной, микоплазменной, ЦМВ, герпетической, Эпштейна–Барр и др.), невынашивания, преждевременных родов, влияния вредных факторов и течения беременности и родов.

В анамнезе ребенка обращают внимание на частые инфекции (отиты, бронхиты, пневмонии, ОРИ, кишечные инфекции), урогенитальные инфекции, аллергические реакции, реакции на прививки, контакт с животными и птицами.

Рекомендуется стационарное обследование в ревматологическом отделении всем детям с подозрением на ЮА для проведения диагностики и дифференциальной диагностики.

Обязательны термометрия, оценка общего состояния, осмотр кожи (сыпи, васкулит, ревматоидные узелки), лимфатических узлов, сердца и сосудов, легких, органов пищеварения, а также детальный осмотр всех суставов.

Повышение температуры не характерно для ЮА без системных проявлений, но возможно при полиартрите (особенно серопозитивном) и ЮАС; чаще температура субфебрильная.

Ревматоидные узелки чаще встречаются при РФ-позитивном полиартрите (до 30%), редко при РФ-негативном; их наличие — неблагоприятный прогностический признак.

Поражение внутренних органов

Поражение сердца редкое при олиго- и РФ-негативном полиартрите; при РФ-позитивном возможно поражение аортального клапана с формированием аортальной недостаточности и сердечной недостаточности спустя годы от дебюта.

При ЮАС описаны аортит, поражение створок аортального клапана, нарушения проводимости; у около 5% пациентов через 15 лет может развиться аортальная недостаточность и блокады.

Поражение легких у детей с ЮА наблюдается редко, чаще при РФ-позитивном варианте в форме лимфоидного интерстициального пневмонита или облитерирующего бронхиолита, развивающихся через 10–20 лет от начала болезни.

У большинства детей с ЮА воспаление верхних отделов ЖКТ связано с приемом НПВП, возможно увеличение печени и селезенки (чаще при РФ-позитивном полиартрите) и развитие вторичного амилоидоза с прогрессирующим гепатомегалией.

Осмотр суставов и осевого скелета

При осмотре суставов оценивают припухлость, локальную температуру, болевую чувствительность, объем движений, наличие деформаций и контрактур.

Для ЮАС характерно позднее вовлечение осевого скелета: выявляют сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, ограничение подвижности в шейном и поясничном отделах.

Применяют специальные пробы: Зацепина (болезненность в местах прикрепления ребер к позвонкам), Форестье (оценка осанки у стены), пробу подбородок–грудина, Отта (подвижность грудного отдела), Шобера (подвижность поясницы), а также измерение окружности грудной клетки при вдохе и выдохе.

При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов разница между вдохом и выдохом снижается до 1–2 см; при поздних стадиях формируется типичная «поза просителя».

Базовые анализы включают общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), СОЭ и С-реактивный белок для оценки активности воспаления.

Биохимический анализ крови используют для оценки функции печени и почек, уровня белков, выявления возможных осложнений (например, амилоидоза).

Иммунологические маркеры: ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (ANA), HLA-B27, анти-гистоновые антитела; они помогают уточнить вариант ЮА и риск осложнений (в частности, увеита).

Проводят тесты для исключения инфекционных причин артрита (серология, ПЦР на различные инфекции) и системных заболеваний соединительной ткани.