ЗВУР

Задержка роста плода (ЗРП) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений. Диагностируется при замедлении показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) менее 10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным УЗ-допплерографии либо при значениях ПМП и/или ОЖ менее 3-го процентиля.

Малый для гестационного возраста плод (МГВ, Small for Gestational Age – SGA) – гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но с низким риском перинатальных осложнений. Диагностируется при значениях ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным УЗ-допплерографии и нормальной динамикой прироста ПМП и/или ОЖ, а также включает плодов, имеющих конституционально малый размер.

Выраженная ЗРП – ПМП менее 3-го процентиля.

Причины, приводящие к развитию ЗРП, можно разделить на 4 группы: материнские, плацентарные, плодовые и генетические.

Материнские факторы

• Артериальная гипертензия (хроническая АГ, преэклампсия, гестационная гипертензия)

• Антифосфолипидный синдром

• Заболевания почек (почечная недостаточность)

• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями

• Хронические заболевания с нарушением оксигенации

• Неполноценное питание, низкий ИМТ (<20 кг/м²) или ожирение (ИМТ >30 кг/м²)

• Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ (особенно кокаина)

• Возраст матери >35 лет (особенно >40 лет)

• Отягощенный акушерский анамнез (предшествующая ЗРП, преэклампсия, мертворождение)

Плацентарные факторы

• Неполноценная инвазия плаценты

• Неполная трансформация спиральных артерий

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока

• Аномалии плаценты и пуповины

• Многоплодная беременность

Плодовые факторы

• Врожденные пороки развития

• Внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха и др.)

• Инфекции, передаваемые половым путем

Генетические факторы

• Хромосомные аномалии (трисомия 13 – синдром Патау, трисомия 18 – синдром Эдвардса, трисомия 21 – синдром Дауна). Частота хромосомных аномалий при ЗРП выше общепопуляционной и может достигать 7-19%

Несмотря на то, что патофизиология различных причин ЗРП различна, все они в конечном счете ведут к одному и тому же результату: снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода.

При ранней ЗРП основная проблема заключается в неполноценной инвазии плаценты, неполной трансформации спиральных артерий и нарушении маточно-плацентарного кровотока, что приводит к формированию широкого спектра допплеровских изменений, затрагивающих артерию пуповины, среднюю мозговую артерию и венозный проток.

При поздней ЗРП механизмы менее специфичны, характерно перераспределение церебрального кровотока при возможном сохранении нормального кровотока в пупочной артерии.

• Частота ЗРП составляет 5-10% от всех беременностей

• При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности частота достигает 10-25%

• Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку донашивания беременности и может достигать 60% среди родившихся недоношенными

Значимость проблемы:

• При массе тела при рождении менее 10-го процентиля отмечается более высокий риск перинатальной смертности, в том числе мертворождения

• Наиболее высокий риск данных осложнений наблюдается у плодов с массой тела при рождении менее 3-го процентиля

• ЗРП является фактором риска интранатальных осложнений

• ЗРП ассоциирована с различными, нередко тяжелыми неврологическими и ментальными дефицитами после рождения

В зависимости от начала манифестации различают два основных фенотипа ЗРП:

Ранняя ЗРП

• Диагноз установлен до 32 недель беременности

• Распространенность: 0,5-1,0%

• Составляет 30% от всех случаев ЗРП

• Основная клиническая проблема: менеджмент (тактика ведения)

• Характерно: плод чаще всего малый для гестационного возраста (<10-го процентиля)

• Допплерография: спектр изменений, затрагивающих артерию пуповины, среднюю мозговую артерию и венозный проток

• Сильная ассоциация с преэклампсией

• Плацентарная патология: неполноценная инвазия плаценты, неполная трансформация спиральных артерий

• Высокая смертность и заболеваемость, недоношенность

Поздняя ЗРП

• Диагноз установлен после 32 недель беременности

• Распространенность: 5,0-10,0%

• Составляет 70% от всех случаев ЗРП

• Основная клиническая проблема: диагностика

• Характерно: плод не обязательно малый для гестационного возраста (может быть >10-го процентиля, но имеет место выраженная динамика замедления роста в серии измерений)

• Допплерография: перераспределение церебрального кровотока, кровоток в пупочной артерии может быть нормальным

• Слабая ассоциация с преэклампсией

• Более низкая смертность и заболеваемость

Важно: Термины «симметричная форма» и «асимметричная форма» ЗРП в настоящее время не рекомендуются к использованию, так как считается, что они не предоставляют дополнительной информации относительно этиологии или прогноза состояния плода.

Критерии диагностики ЗРП (консенсус Delphi)

Ранняя ЗРП (до 32 недель):

• Абсолютные критерии: ОЖ и/или ПМП <3-го процентиля ИЛИ нулевой диастолический кровоток в артериях пуповины

• Относительные критерии: ОЖ и/или ПМП <10-го процентиля В СОЧЕТАНИИ С пульсационным индексом в маточных артериях >95-го процентиля И/ИЛИ пульсационным индексом в артериях пуповины >95-го процентиля

Поздняя ЗРП (≥32 недель):

• Абсолютный критерий: ОЖ и/или ПМП <3-го процентиля

• Относительные критерии (необходимо как минимум 2 из 3):

  1. ОЖ и/или ПМП <10-го процентиля

  2. Замедление динамики прироста ОЖ и/или ПМП, пересекающие более двух квартилей на процентильных графиках роста

  3. Церебро-плацентарное отношение <5-го процентиля или пульсационный индекс в артериях пуповины >95-го процентиля

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина у матери. Однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией, и при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.