Анафилактический шок

Анафилактический шок — острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном контакте с аллергеном, характеризующаяся жизнеугрожающими нарушениями гемодинамики и функции жизненно важных органов.

АШ является наиболее тяжелым клиническим проявлением анафилаксии с развитием критической артериальной гипотензии и полиорганной недостаточности.

Основные причинные факторы АШ у детей:

1. Лекарственные средства:

• Антибактериальные препараты

• Анестетики (местные и общие)

• Нестероидные противовоспалительные средства

• Рентгеноконтрастные вещества

• Вакцины и анатоксины

• Препараты крови и кровезаменители

2. Пищевые продукты:

• Орехи

• Рыба и морепродукты

• Молоко и молочные продукты

• Яйца

• Злаковые

• Бобовые

• Мед

• Цитрусовые и другие фрукты

3. Яды насекомых:

• Перепончатокрылые (пчелы, осы, шмели, шершни)

• Муравьи

4. Прочие факторы:

• Латекс

• Физическая нагрузка

• Холод

• Идиопатическая анафилаксия (в 30% случаев причина остается неустановленной)

Анафилактический шок развивается по механизму реакции гиперчувствительности I типа по классификации Gell и Coombs (IgE-опосредованная реакция).

Основные звенья патогенеза:

1. Сенсибилизация: При первом контакте с аллергеном происходит образование специфических IgE-антител, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах.

2. Дегрануляция: При повторном поступлении аллергена происходит связывание его с IgE на поверхности тучных клеток, что вызывает их дегрануляцию с массивным выбросом медиаторов воспаления.

3. Медиаторы анафилаксии:

• Гистамин

• Триптаза

• Лейкотриены

• Простагландины

• Фактор активации тромбоцитов

• Цитокины (IL-4, IL-5, IL-13)

4. Системные эффекты:

• Повышение проницаемости сосудов

• Вазодилатация

• Бронхоспазм

• Усиление секреции слизи

• Спазм гладкой мускулатуры внутренних органов

• Активация свертывающей системы крови

• Частота встречаемости АШ в популяции: 1,5-7,9 на 100 000 населения

• В Российской Федерации (2012 г.): 0,37 случая на 10 000 населения

• Летальность: 0,0001 на 100 000 населения (примерно 1 случай на 1 миллион населения)

• Наибольшая частота регистрируется у детей в возрасте 11-17 лет

Эпидемиологические особенности:

• У взрослых преобладают реакции на лекарственные средства (31,2-46,5%), укусы насекомых (23,3-31%) и пищу (14,9-20%)

• У детей основной причиной являются пищевые продукты (24-26% случаев)

• Частота идиопатической анафилаксии составляет около 30%

По степени тяжести (клиническое течение):

Степень I (легкая) — АД снижено на 30-40 мм.рт.ст. от рабочих величин

• Зуд кожи, гиперемия

• Крапивница, ангиоотек

• Беспокойство, головная боль

• Заложенность носа, чихание

• Сухой кашель, першение в горле

• Дискомфорт в области живота

• Возможны тошнота, рвота

Степень II (средней тяжести) — АД 90-60/40 мм рт.ст.

• Выраженная крапивница, ангиоотек

• Возбуждение или заторможенность

• Чувство страха смерти

• Бронхоспазм (одышка, свистящее дыхание)

• Тахикардия

• Артериальная гипотензия

• Боли в животе, тошнота, рвота

• Непроизвольное мочеиспускание и дефекация

Степень III (тяжелая) — АД 60-40/0 мм рт.ст.

• Потеря сознания

• Выраженная артериальная гипотензия

• Цианоз

• Судороги

• Непроизвольное мочеиспускание и дефекация

Степень IV (крайне тяжелая) — АД не определяется

• Быстрое развитие коллапса

• Клиническая смерть

• Отсутствие сознания

• Молниеносное развитие

По клиническому варианту течения:

1. Острое злокачественное течение (70% случаев):

• Острое начало с быстрым развитием критической артериальной гипотензии

• Потеря сознания в течение первых 10 минут

• Чаще развивается при парентеральном введении аллергена

• Высокий риск летального исхода (90%)

2. Острое доброкачественное течение:

• Развивается в течение 11-17 минут

• Легко купируется

• Благоприятный прогноз

3. Абортивное течение:

• Легко купируется проводимой терапией

• Благоприятный прогноз

4. Затяжное течение:

• Развивается при введении лекарственных препаратов пролонгированного действия

• Может продолжаться несколько часов

5. Рецидивирующее течение:

• Повторные эпизоды АШ при продолжающемся поступлении аллергена

По характеру клинических проявлений:

• Гемодинамический вариант

• Асфиксический вариант

• Церебральный вариант

• Абдоминальный вариант

• Смешанный вариант

Основные клинические проявления АШ:

Кожные проявления:

• Генерализованный зуд

• Гиперемия кожи

• Крапивница (уртикарная сыпь)

• Ангиоотек (отек Квинке) Крапивница

Респираторные симптомы:

• Ощущение удушья

• Отек гортани, стридор

• Бронхоспазм (свистящее дыхание, одышка)

• Кашель, чихание

• Заложенность носа, ринорея

Гемодинамические нарушения:

• Артериальная гипотензия (критерий шока)

• Тахикардия

• Нитевидный пульс или его отсутствие

• Бледность, холодный пот

• Цианоз

Неврологические симптомы:

• Беспокойство, возбуждение

• Чувство страха смерти

• Спутанность сознания

• Потеря сознания

• Судороги

Гастроинтестинальные проявления:

• Тошнота, рвота

• Боли в животе спастического характера

• Диарея

• Непроизвольная дефекация

Другие симптомы:

• Головная боль, головокружение

• Нарушение зрения

• Шум в ушах (тиннитус)

• Непроизвольное мочеиспускание

• Маточные кровотечения

Особенности клинической картины у детей

У детей младшего возраста могут преобладать гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, рвота, диарея), что иногда затрудняет своевременную диагностику АШ.